אפידורל - כל מה שרצית לדעת

אפידורל הוא הכלי המרכזי היום לשיכוך כאב במהלך לידה, הוא נפוץ באחוזים גבוהים בכל בתי החולים בארץ וכמובן מהווה גם לא מעט פעמים סלע מחלוקת - האם הוא מעכב לידה? גורם ללידות קשות / ארוכות / עם יותר התערבויות ? ומי בכלל רוצה "לסבול" וללדת בלי אפידורל.

לרקע, הפעם הראשונה בה נעשה שימוש של אפידורל בלידה היה בשנת 1909, ע"י רופא גרמני בשם שטוקל. מדובר בשכלול שיטה ששימשה לביצוע ניתוחי גפיים. הוא נתן אפידורל ל-141 יולדות, והשמועה החלה להתפשט שאפשר ללדת ללא כאב. ב-1931 המציא רופא רומני בשם אבורל את הצינורית המוכרת, שמזליפה אפידורל לאורך הלידה לתוך החלל האפידורלי, ומשמשת אותנו עד היום.

המילה "אפידורל" היא קיצור של "הרדמה אפידוראלית". למרות שמקובל לחשוב ש"אפידורל" הוא שמו של החומר המוזרק, השם ניתן בגלל מיקום ההזרקה בגוף היולדת: אזור בשם "החלל האפידורלי" שנמצא בעמוד השדרה. חלל זה מקיף את תעלת העצבים של חוט השידרה. הזריקה מרדימה את פלג הגוף התחתון, כולל הרגליים, כך שהיולדת מרגע קבלת האפידורל לא יכולה לנוע בחופשיות או לרדת ממיטת הלידה. האפידורל יכול להחליש את תחושת הכאב מהצירים ואף לשכך אותה לגמרי, יחד עם זאת השפעתו לא אחידה ויש נשים שחוות פחות הקלה או כלל לא, למרות קבלת ההרדמה האפידורלית. בכל מקרה האפקטיביות של ההרדמה היא בעיקר לצירים בשלב הראשון של הלידה, בצירי הלחץ בשלב השני, מרבית היולדות יחושו את הציר והלחץ החזק שנלווה אליו - בגלל ירידת העובר באגן לאזור שההרדמה פחות משפיעה עליו.

אך ורק רופא מרדים מבצע את הפרוצדורה של מתן נרדמה אפידורלית. החומר המוזרק הוא בדרך כלל חומר הרדמה נפוץ בשם לידוקאין (נגזרת של קוקאין), המינונים גם משתנים מאישה לאישה. לרוב הזריקה תתחיל להשפיע תוך כ- 15 דקות.

מה צריך כדי לקבל אפידורל ?
בכלליות כמה דברים - רמת טסיות מספיק גבוהה בדם (100,000 לפחות), 12 שעות או 24 מנטילת מדללי דם (למי שאובחנה עם קרישיות יתר, תלוי במינון שניתן לך) יכולת לבצע את הפרוצדורה בגב (פריצת דיסק, קעקוע על האיזור - תלוי מתי בוצע) ועירוי. האפידורל נוטה להשפיע על לחץ הדם של היולדת, לכן, לפני שנותנים זריקת אפידורל, האישה צריכה לקבל עירוי של ליטר נוזלים, כדי לשמור על לחץ הדם לאחר הזריקה. החדרת הנוזלים לוקחת כ-20 דקות (את העירוי משאירים לאורך כל מהלך הלידה). לכן היולדת תחובר גם לקטטר (לצורך מתן שתן). את הזריקה ניתן לקבל בין פתיחה 4-8 ס"מ אם כי ישנם מצבים בהם ניתנו זריקות בפתיחה קטנה או גדולה מזו - כיום ישנה גמישות גדולה במתן אפידורל בבית החולים.  מחקרים הראו כי מתן אפידורל בפתיחה קטנה מידי עשוי להאט את קצב התקדמות הלידה ולפיכך ישנה עלייה בסיכויים כי הלידה תסתיים בניתוח קיסרי, כלל הנראה בעיקר בגלל ההגבלה המשמעותית בתנועה של היולדת.

ישנם בתי חולים בהם נהוגה היום שיטת הרדמה בשם "אפיקל" / walking epidural- הזרקה של חומרי הרדמה לאותו אזור אך במינון נמוך יותר, מה שמאפשר ליולדת לא לחוש כאב במלוא עוצמתו,  ומצד שני להזיז את הרגליים, לתת שתן וללחוץ באופן יעיל יותר.

איך מתבצעת הזריקה?  ניתן לבקש מלווה במהלך ביצוע אפידורל - לא בכל בתי החולים מאשרים, כדאי לשאול את השאלה בסיור בחדר הלידה בו את רוצה ללדת ואף להתעקש ככל שזה מתאפשר. היולדת תתבקש לשבת כפופה, או לשכב בתנוחת עובר, כאשר היא מפנה את גבה אל הרופא המרדים . הוא יחטא את האזור היטב, ואז יזריק אליו חומר הרדמה מקומית.

זריקת האפידורל עצמה כוללת החדרה של מחט חלולה אל החלל האפידורלי בחלקו התחתון של עמוד השידרה, דרכה מוחדרת צינורית פלסטיק. המחט החלולה מוצאת מן הגוף, את הצינורית מקבעים והיא נשארת במקומה. דרך הצינורית מוזרק חומר מרדים החוסם את דרכו של הכאב מן החלק התחתון של הגוף אל המוח. כעת היולדת תתבקש לשכב על גבה כ- 15 דקות להתפזרות אחידה של החומר. מיילדת תגיע אחת לשעה או שעתיים לבדוק את קצב ההתקדמות.

מה הן תופעות הלוואי והחסרונות ?

ירידה אפשרית בלחץ הדם האימהי, וכתוצאה מכך גם השפעה על דופק העובר שמקבל פחות חמצן. המוניטור יראה מצוקה עוברית, שכמובן יכולה להתאושש - אך ככל שלא תהיה התאוששות, עלול להיות צורך לסיים את הלידה בניתוח. ישנם גם מקרים בהן נשים מדווחות על כאבי גב או ראש חזקים מאד בשל ההזרקה, לעתים ימים ואף שבועות לאחר הלידה - אך לרוב לא מדובר בנזק קבוע.

חסרונות? בעיקר, כל הנגזרות של חוסר תנועה. חיבור לקטטר או קטטר עיתי לריקון השלפוחית, ניטור רציף, אפשרות שהלידה תתארך, בעיה בהתברגות העובר באגן ועליה בסיכון ללידה מכשירנית או ניתוח קיסרי. יולדות רבות מדווחות על בחילות, רעידות, תחושת קור וגירודים עזים.
לצד זאת שיכוך הכאב אינו מלא תמיד ובשלב השני - שלב הלחיצות, ייתכן שהיולדת תרגיש את כאב הצירים.

הסטטיסטיקה מלמדת כי אפידורל מעלה סיכוי לחתך החיץ, לידה מכשירנית וניתוח קיסרי,  בעיקר גלל שכיבה ממושכת וחוסר תנועתיות ולידה על הגב.  ייתכן שהעובר יתקשה להתברג באגן, ולא יתקדם למטה בספינות- המקום הצר ביותר באגן. אפידורל גם עלול לדכא את רפלקס פליטת העובר. ישנם מקרים בהם נרשמת עליה בחום האימהי, ויידרש אנטיביוטיקה לאם ולתינוק מיד עם הלידה. בעקבות ריבוי הנוזלים שהיולדת מקבלת לווריד יתכנו בצקות. ולכך עלולה להיות השפעה על ההנקה. השד יהיה נפוח יותר, והפטמה של האם עלולה להיות בולטת פחות, ולתינוק יהיה קושי לתפוס.

אבל יש גם יתרונות!

לא כואב או כואב פחות.

בלידות ארוכות מאוד האפידורל מאפשר מנוחה ואף שינה. כך שהאישה מגיעה עם אנרגיות לשלב השני של הלידה. היא עירנית ויש לה כוחות לשלב הכי משמעותי בלידה - לקבל את תינוקה.  ההרפיה בעקבות הזריקה מאפשרת לגוף לשחרר מתח ולחץ ובמקרים רבים הדבר מייצר דווקא התקדמות בלידה. הרבה פעמים הפחד מהצירים והכאב העוצמתי,  גורם לכיווץ (שרירים, רקמות) התחושה של השחרור מן הכאב מסייעת להתקדמות טובה של הלידה. ישנם גם מקרים שהפתיחה תתרחש בבת אחת! גם עם אפידורל אפשר להיות על 6 ובעזרת הצוות להניע אגן וללדת בתנוחות שונות, לא בהכרח על הגב.

כשמדובר בלידת ויב"ק: לידות אחרי קיסרי נוטות להיות ארוכות יותר, בניטור רציף ומעקב מצד הצוות על כל שלב ושלב בלידה שאינו מתקדם כמצופה. מעבר לזה, נשים רבות הגיעו לקיסרי מראש גם בגלל השימוש בהרדמה אפידורלית שהפריעה להן לנוע במהלך הלידה ולקדם אותה,  סימן אפשרי לכך שעבורן זוהי אופציה פחות טובה בשלבים המוקדמים של הלידה. עוד שיקול להימנע מאפידורל, הוא הסיכון לפרימת צלקת והחשש שהאישה או הצוות לא יבחינו בסימנים המוקדמים בגלל השימוש בהרדמה - כאשר אחד התסמינים הוא כאב עז בבטן התחתונה. אני מסייגת את הנקודה הזו ומזכירה שיש תסמינים נוספים רבים, אך זו נקודה שכדאי לזכור כאשר אתן מקבלות החלטה לגבי אפידורל בויב"ק.

חשוב לזכור שגם אם התכנון המקורי היה לידה טבעית ללא שום התערבות, ובסוף כן נעזרים באפידורל או כל אופציה אחרת שקיימת, זה בהחלט בסדר. לידה היא אירוע מתפתח ואנחנו לא יודעות מה יקרה ואיך נרגיש. בתפיסה שלי אפידורל הוא כלי בארגז הכלים שאיתו אנחנו מגיעות ללידה. זה טוב שהוא שם, שהוא בטוח במרבית המקרים ויודע לתת מענה לכאב הלידה. כמו בכל דבר צריך לעשות בו שימוש מושכל, בתזמון נכון ובתנאים נכונים. יש לידות בהן הוא נדרש פחות או רק לקראת הסוף, ויש לידות בהן יהיה צורך לעשות בו שימוש מוקדם. חשוב להבין ולשאול שאלות לגבי המשמעות של קבלת אפידורל בכל שלב ושלב. תמיד תקשיבי לעצמך ולמה שנכון לך כעת, גם אם זו לא התוכנית המקורית שאיתה הגעת ללידה.