כל כך הרבה נשים שומעות היום שיש להן אגן צר. אם זה לפני לידה בגלל מבנה גופן או אחרי לידה שהסתיימה בקיסרי כי העובר לא התברג באגן או לא הצליח לעבור את הספינות (החלק הצר ביותר באגן הגרמי, העצמות באגן). האבחנה של אגן צר לאישה שעברה ניתוח קיסרי כל כך נפוצה, שלפעמים נדמה שזה נדיר כשאין לאישה אגן צר! האגן הנשי מותאם באופן טבעי ללידה והעובר יודע לעבור דרכו בצורה נהדרת כדי להוולד. במקרים חריגים מאוד יהיה לאישה אגן שאינו מתאים ללידה, או שהאגן שלה נפגע בתאונה/כתוצאה ממצב רפואי, אבל אלה באמת המקרים החריגים. מתי מתעורר החשד שמדובר באגן צר? אצל נשים בעלות מבנה גוף קטן/רזה מאוד או נשים שבן זוגן גדול משמעותית במבנה גופו והערכת המשקל של העובר גבוהה. כשהלידה אינה מתקדמת בשלב הפעיל, כלומר יש צירים ויש פתיחה אך העובר לא מצליח להכנס לתעלה או להתקדם בספינות. לרוב מדובר ביולדות בלידה ראשונה, שלידתן "נתקעת" מבלי שהעובר עבר את הספינות ומבלי סיבה אחרת נראית לעין. בואי נדבר על תפקוד האגן בלידה. האגן הוא מבנה גרמי (עצמות) עטוף שרירים ורקמות, גם להן יש תפקיד חשוב ביצירת מרחב לעובר להתקדם דרכו לעבר תעלת הלידה. בנוסף, בכל לידה יש מערכת יחסית בין האגן המאפשר את המעבר, לעובר דרכו (הנוסע) – העובר. גודל העובר ובעיקר היקף הראש שלו, ההתמקמות שלו באגן והתנועות שהוא מבצע להתבגרות – משפיעות לא פחות מהאגן עצמו. חשוב גם לזכור, האגן הוא לא סטטי, במנחים שונים של הגוף שלך הוא מאפשר זוית כניסה ויציאה אחרת, העצמות שלו יכולות לנוע מעט, להתרחב ולהפתח. במהלך ההריון האגן מתרחב, בזכות הורמון הרלקסין, שמרכך את רקמות החיבור ומאפשר התרחקות של העצמות. בלידה עצמה האגן מתרחב עד כ-30%, מה שמאפשר את מעבר הראש של העובר- החלק הרחב ביותר בגופו. אם כך - אגן צר הוא מצב נדיר, בו אין התאמה בין ראש העובר הספציפי, לאגן הספציפי של אמו במהלך הלידה. זה יכול לקרות כתוצאה מבעיה מבנית באגן, בעיה הורמונלית שלא מאפשרת התרחבות, סכרת הריון לא מטופלת (עובר גדול באופן לא מידתי לאם) ומצב בו בן הזוג שונה במימדיו מהאם – וכך גם העובר. איך מאבחנים אגן צר? בעבר היה נהוג לאבחן בבדיקה שנקראת פלבימטריה (צילום רנטגן) בה בודקים את רוחב האגן ומבנהו יחסית לראש העובר. את הבדיקה היו מבצעים לקראת סוף ההריון כשיש חשד לאי התאמה, על מנת להמליץ על אופן הלידה. מטבע הדברים, היא לא מבוצעת באופן תדיר והיום נדיר שמבצעים אותה. ישנם מקרים של מבנה אגן חריג, שאינו קשור ספציפית לגודל העובר. מרבית הנשים הן בעלות מבנה אגן תקין, אך ישנן מעטות מאוד עם בעיות מבניות כאלה ואחרות. האבחון של מבנה לא תקין (צר – קרוי CPD) יכלול בדיקה חיצונית ולרוב צילום. בדיקה וגינלית, אולטרסאונד או סתם להסתכל עלייך- אינם כלים מהימנים לאבחון. אז אם זה לא אגן צר, מה יכול להוביל לקושי בלידה? יש הרבה מאוד סיבות, המובילה – שכיבה על הגב. תחשבי על זה. המשקל שמופעל על עצם הזנב כשאנחנו שוכבות, התנוחה עצמה- ממש לא מאפשרת לאגן לנוע ולהתרחב כדי לאפשר מעבר של עובר דרכו. זו מכניקה פשוטה. תנוחות לידה מוצלחות יותר להיבט זה – על שש, בעמידה/כריעה, שכיבה על הצד וכל תנוחה שבה אין לחץ על האגן ועצם הזנב והוא חופשי להתרחב. סיבות נוספות – התברגות לא טובה של העובר, כניסה בזוית לא טובה של הראש לתעלה, שלא מאפשרת לו מעבר. יכול להיות כתוצאה מחוסר תנועתיות בלידה, תנוחת לידה, ולפעמים פשוט ביש מזל. אבל..זה לא אבוד! שינוי תנוחה, הרמת הטוסיק כלפי מעלה וניעור הגון יכולים לעזור לעובר להתברג טוב יותר. חוסר סבלנות מצד הצוות והתערבויות – מדידת זמנים, פקיעת מים, מתן פיטוצין, ולפעמים פשוט זה שלא ממתינים עוד קצת, לכולם פוטנציאל להוביל לקביעת אגן צר ללא סיבה! פעם אגן צר תמיד אגן צר? ממש לא! אמרנו שמדובר בהתאמת אם-עובר. כל הריון וכל עובר הוא ייחודי. יכול להיות עובר שלא התאים מסיבה כלשהי לאגן (אם אכן מדובר בזה ולא אחת הסיבות מעלה), זה לא מחייב שיקרה שנית. יש סבירות גבוהה יותר, אבל ממש אין ודאות. לכן מתייחסים לכל לידה כאל ארוע נפרד ומעריכים את ההתאמה לפני הלידה על בסיס הנתונים של העובר הספציפי. נשים רזות יש להן בהכרח אגן צר? לא! למרות שפיזית הכי קל להאשים אותן כי האגן שלהן יותר "בולט", ממש לא מחייב שלאישה רזה ואפילו רזה מאוד יהיה אגן צר. סביר להניח שתינוקה יהיה מותאם לגודלה (אלא אם האב הוא ענק) ושהאגן שלה יתרחב מצוין בלידה כדי להתאים למעבר העובר דרכו. אז הואשמת שיש לך אגן צר, מה עושים? מנתחים את מהלך הלידה. אם שללת גורמים נוספים שיכולים להסביר את חוסר ההתקדמות (בהנחה שילדת בתנוחות זקופות, ללא התערבויות וללא אלחוש) שווה לפנות לבירור. הבירור אמור לכלול היסטוריה משפחתית, שלילת בעיות מבניות, סכרת הריונית, שלילת בעיות אורתופדיות. וגם אז, הרלוונטיות האמיתית היא כשיש עובר שמתייחסים אליו ולא רק האישה במצב רגיל (כי בהריון האגן משתנה מאוד!) אגב, גם אם הלידה נתקעה פעמיים ואף יותר, לא מדובר באבחון של בעיה מבנית או כרונית. נכון שזה מעורר חשד יותר גדול, אבל זה לא מספיק לאבחון אמיתי. האם ניתן לשפר סיכויים ללידה אחרי ההכרזה על אגן צר? כן! הכנה טובה, כולל עבודה על רצפת האגן, לידה לא מאולחשת המאפשרת תנועתיות טובה, טיפול אצל כירופרקט ולפעמים גם טיפולים משלימים ומאזנים, יכולים לעזור. הידעתן? עקומת פרידמן. אחוז ניכר (יש האומרים 30% ואף יותר) מהניתוחים הקיסריים מתבצעים עקב חוסר התקדמות. הרבה לא יודעות שאותה חוסר התקדמות נמדדת בבתי החולים עד היום על בסיס עקומת פרידמן. פרידמן, רופא מאוניברסיטת קולומביה בארה"ב פרסם בשנת 1955 את העקומה שלו לאחר שבחן מהלך לידות של 500 נשים, חלק בלידה ראשונה וחלק וולדניות. הוא מדד את הזמנים שבהם התקדמה הפתיחה של צוואר הרחם וחילק את הלידה לשלבים, כאשר פתיחה 4 הוגדרה בעקומה כשלב פעיל בלידה. לפי פרידמן הפתיחה אמורה להתקדם בס"מ כל שעה, עם האצה עד פתיחה 9 ומשם האטה קלה לפתיחה מלאה. ממוצע זמן לחיצות בעקומה הוא שעה – מפתיחה מלאה ועד לידה. העקומה שלו התקבלה ולמעשה כל לידה שלא תואמת בהתקדמותה לעקומה חשודה כלידה לא תקינה ונתקלת בשלל התערבויות מצד הצוות על מנת להחזירה ל"עקומה". זו גם אחת הסיבות לבדיקות הפתיחה העתיות המבוצעות ליולדות, מתוך הבנה שהתקדמות הפתיחה היא היא המדד להתקדמות התקינה של הלידה. מי היו הנשים שעל בסיסן נבנתה העקומה? בתחילת שנות ה-20 לחייהן, מרביתן ילדו כשהן מסוממות בכבדות כפי שהיה נהוג אז, בלידתן נעשה שימוש תכוף במלקחיים (כמחצית, מה שלא נהוג כיום), נעשה בלידתן שימוש תכוף בפיטוצין ומשקל העוברים היה סביב הממוצע. נכללו לידות עכוז ותאומים ונרשמו רק 1.8% ניתוחים קיסריים! מאז פרסום העקומה עברו שנים רבות. מחקרים עדכניים שבחנו עשרות אלפי נשים שילדו, הגיעו למסקנה שאין קצב אחיד ללידה ושפתיחה 6 היא יותר רלוונטית לשלב הלידה הפעילה. למעשה עקומת פרידמן הופרכה בספרות הרפואית העדכנית. מפתיחה 6 צפי ההתקדמות הוא ס"מ בחצי שעה. ומפתיחה מלאה צפי ללידה בין שעתיים לשלוש תלוי האם מדובר ביולדת בפעם הראשונה. עוד נמצא במחקרים שישנם גורמים שיכולים להאריך את התקדמות הלידה (וזו עדיין לידה "תקינה") בהם – עוברים גדולים, לידות תאומים, עודף משקל של היולדת, עבר של פגיעה מינית אצל היולדת, גיל אמהי (מעל 40), פקיעה מוקדמת של הקרומים (כולל לידות שמתחילות בירידת מים) מנח עורפי של העובר, הרדמה אפידורלית וטשטוש, שכיבה ממושכת על הגב, השראת לידה, התייבשות של היולדת (רשימה קצרה סך הכל..). למרות כל האמור, מרבית בתי חולים עדיין נוהגים לנטר לידות על פי עקומת פרידמן ולקבוע חוסר התקדמות ואף לנתח רק משום שהלידה לא עובדת לפי הלו"ז הצפוי. זו עדיין מהווה אחת הסיבות המובילות לניתוחים אצל יולדות בפעם הראשונה. עקומת פרידמן והמחקרים העדכניים יותר, נותנים משקל נמוך (עד לא קיים בעבר) למרכיב הנפשי, בו שרויה היולדת, לכך שכל לידה וכל תינוק יש להם קצב משלו וזה שהוא לא מתאים לקצב הצפוי, לא אומר שהוא לא תקין או מנבא אסון. למי שרוצה להרחיב מצרפת בתגובות כתבה בנושא עם קישור למאמרים רלוונטיים. https://evidencebasedbirth.com/friedmans-curve-and-failure-to-progress-a-leading-cause-of-unplanned-c-sections/?fbclid=IwY2xjawImiAtleHRuA2FlbQIxMQABHSj6_zR5W20ZTjg5Xr7LUmxtV_1Mc6PYbPGF9X5QXPSXPtmsxvj6R4xhLA_aem_9_6D3NppoGC-t5pZOVbS5g הידעתן? קרע ברחם. כל מי שבאה ללדת אחרי קיסרי שומעת על קרע ברחם. מושג מפחיד ולמי שלא מכיר את הספרות הרפואית גם מאוד מאיים. אז הנה קצת על קרע ברחם. קרע ברחם מוגדר כקרע בשריר הרחם, הקרע יכול להיות בחלקו העליון של הרחם, או בחלקו התחתון. כאשר ישנה צלקת ברחם עלולה להיות פרימה שלה – זהו אינו קרע אבל בטעות נכנס תחת אותה הגדרה. פרימת הצלקת יכולה להיות מלאה או חלקית. לעתים בלי תסמינים כלל כל עוד שכבתו הפנימית של הרחם נשארת שלמה. הפרימה היא בעצם ברקמה החיצונית בלבד קרע ברחם יכול להתרחש גם בלי ניתוחים קודמים. ניתוח קיסרי בחתך רוחבי תחתון מעלה את הסיכון לפרימה/קרע לכ-0.2-0.5%, שני ניתוחים לכ-0.9-1.8%. כל ניתוח נוסף כנראה אינו מעלה עוד את הסיכון. חתך אורכי ברחם מעלה את הסיכון לעד 10%. קרע קטסטרופלי ברחם, כזה שבו נפער פתח והתינוק נפלט לחלל הבטן הוא נדיר מאוד! מרבית המקרים אליהם מתייחסים כ"קרע" הם למעשה פרימת הצלקת ולא באופן מלא. הסיכון המרכזי מארוע כזה הוא למעשה סיכוני הניתוח הקיסרי המבוצע בעקבותיו. פחות מ 6% ממקרי הקרע עלולים להסתיים בנזק משמעותי לעובר. אם מסתכלים על אחוז הסיכון המשוכלל (0.05%), מדובר בסיכון זעום. פתיחת צלקת המאובחנת בזמן מסתיימת לרוב ללא כל נזק. לא ניתן לצפות מראש האם הצלקת תפתח או שיתפתח קרע, גם אצל אישה ללא ניתוח קודם. עם זאת, לידה שמתחילה באופן טבעי, הפרש של יותר מ 18 חודשים בין הלידות, מוצא אתני, לידה וגינלית קודמת מפחיתים סיכון באופן סטטיסטי. על אותו משקל – השראת לידה, שימוש בפיטוצין, פרימה קודמת של הצלקת והפרש קטן בין הלידות מעלים סטטיסטית את הסיכון. כמה? אין נתונים מספיקים, כנראה לא באופן משמעותי. הסימנים המקדימים לקרע כוללים כאב חריג שאינו עובר בין הצירים, דימום מסיבי, האצת דופק אצל האם וירידת לחץ דם, הפרעות בדופק העובר, צירים שלא מביאים לפתיחה, עובר שאינו מתקדם בתעלה. ככלל זו לידה שלא תתקדם ואף תואט משמעותית. צוות מיומן יודע להבחין בסימנים ולסייע ליולדת. הסיכון לפרע כתפיים, שמט חבל טבור, ניתוח קיסרי ואבדן הרחם בניתוח- דומים ואף גבוהים מהסיכון לפרימת צלקת! ובטח לקרע אמיתי ברחם שהינו נדיר ביותר. רופא אמר לכן בניתוח "מזל שניתחנו כי הרחם היה תיכף נקרע?" אין לזה שום ביסוס. קיר רחם דק יכול להחזיק מעמד יפה בעוד שרקמה עבה ולא גמישה עלולה להוביל לקרע. אין לדעת. ישנן עדויות שעובי צלקת של 2.5 מ"מ ומטה אחרי שבוע 37 מעידות על סיכון מוגבר לפרימת צלקת. מדובר בנתון שנוי במחלוקת וקשה למדידה שגם לא הוכח כרלוונטי מחקרית. יש הגורסים שגמישות הצלקת היא משמעותית הרבה יותר, לכן חשוב לטפל בה אחרי הניתוח – לפתוח הדבקויות ולהגמיש. הרחבה של החתך הניתוחי (אקסטנציה) – למעשה מדובר בסוג של קרע בהמשך לחתך שעושים על מנת לחלץ את התינוק מהרחם, המתרחש באופן בלתי נשלט. אקסטנציה יכולה להיות כלפי מטה (j) מעלה (t) או רוחבית. בדוחות ניתוח נהוג לתאר כיוון ואורך. ככל שהיא רוחבית וקצרה יותר אין לה כמעט שום השפעה על הסיכוי שהצלקת תפתח. ככל שהיא כלפי מעלה היא מעלה את הסיכון לפתיחת הצלקת באופן יחסי. הידעתן? הדבקויות. הדבקויות הן למעשה רקמת צלקת שנוצרת לאחר פציעה של רקמה ואיברים פנימיים בגוף. מדובר במנגנון הגנה והחלמה שאמור להגן על האיברים לאחר פגיעה בקרומים העוטפים אותם ובאיזון העדין בין האיברים בחלל הבטן. תוצר הלוואי של תהליך טבעי זה, הוא הדבקות בין אברי הבטן כתוצאה מרקמת הצלקת ("דבק") המשפיעה באופן עקיף גם על מערכות אחרות בגוף. גוף שנחתך לא ישוב להיות כפי שהיה, גם אם ההשלכות לא תמיד זהות בחומרתן. לאחר כל ניתוח עלולות להווצר הדבקויות. בדגש על ניתוחי בטן ובכלל זה ניתוח קיסרי. לא בהכרח תרגישו בנוכחות שלהן (למרות שיש בעיות שעלולות להופיע בחלוף השנים הקשורות בהדבקות) או תחוו תופעות לוואי. הנתונים לא אחידים אך בהערכה כ-20-30% מהנשים אחרי ניתוח 1 יהיו עם הדבקויות, 50% אחרי שני ניתוחים ו-80% אחרי 3. חומרתן (כמות ומיקום) עולה מניתוח לניתוח. הדבקויות חמורות יכולות לגרום לכאבים קשים וחסימת מעיים למשל, כמו גם אי פריון. למרכיבים הגנטיים (איך אנחנו מצטלקות) יש השפעה גם על ההדבקויות. יש אישה שאחרי 3 ניתוחים יהיו לה מעט הדבקויות ואישה שאחרי 1 הבטן שלה תהיה כולה דבוקה. איך מאבחנים הדבקויות? בפועל הדרך המדויקת היא פתיחת בטן והסתכלות בעין. לפני פתיחת בטן יש תלונות אופייניות להדבקויות (כאבי אגן, כאבי ביוץ, כאבים בקיום יחסי מין) וכן אפשר למשש חלק בבדיקה חיצונית. באולטרסאונד ניתן להעריך את קיומן אך לא לאבחן או לשלול ודאית. הדבקויות בחלל הרחם עצמו (הסיבה הנפוצה לאי פריון אחרי קיסרי) ניתן לאבחן ואף לפתוח באמצעות צילום רחם והיסטרוסקופיה. האם ניתן למנוע הדבקויות? לא. מי שעוברת ניתוח נמצאת בסיכון. מה שכן אפשר זה לנסות לצמצם. טכניקות ניתוחיות, חתך נמוך כלל האפשר, יש האומרים הנחת שכבת קולוגן (שעוטפת את האיברים ומונעת את ההדבקות) אך זה לא הוכח כמונע ולכן לא נמצא בשימוש גורף אלא אצל מנתחים פרטיים. איך מטפלים בהדבקויות? ניתן לעשות טיפול חיצוני בהדבקויות החיצוניות יותר. באמצעות עיסוי, דיקור ואולטרסאונד טיפולי. הדבקויות באיברים עצמם לא ניתנות לרוב לטיפול וניתן להפרידן בניתוח. מה הבעיה? שמרגע סגירת הבטן ייווצרו סביר להניח הדבקויות חדשות ואף קשות יותר. טיפול לפרוסקופי (ללא פתיחת בטן) יכול לתת מענה חלקי. למה זה חשוב בעצם? יש פה כמה סוגיות. אם יש הדבקויות בבטן וצריך לבצע ניתוח חוזר, עלול להיות קושי בחילוץ העובר מהרחם היות וצריך להפריד את "הדבק" בין האיברים בדרך ולהזהר מאוד לא לפגוע בהם. זהו ניתוח ארוך ומורכב יותר. שמעתי פעם תיאור של בטן אחרי 3 ניתוחים מהרופאה שלי- "כאילו שפכו דבק לתוך הבטן, כל האיברים דבוקים ומעורבבים אחד בשני". ייתכן שנצטרך מתישהו בחיים לעבור ניתוח בטן שאינו קשור בלידה. ניתוח זה יהיה מורכב יותר ומסוכן יותר עבורנו בגלל ההדבקויות הקיימות. הרבה פעמים בכלל לא לוקחים את זה בחשבון כשממליצים על קיסרי, כאילו כל מה שחשוב לאישה זה הילודה שלה ולא בריאותה בהמשך. *הסוגיה השניה – ברגע שתועדו הדבקויות בדו"ח הניתוח (השני לרוב, בראשון זה עוד לא רלוונטי) ממליצים על ניתוח חוזר. זה נשמע סותר, וזה באמת ככה. ההגיון העומד מאחורי ההמלצה : במקרה של ניתוח חירום אנחנו צופים קושי בחילוץ העובר בגלל ההדבקויות וסכנה לפגיעה באיברים סמוכים. אז לא נרצה להגיע לניתוח חירום (אחרי 2 קיסרי יש 20-40% סיכוי לניתוח חירום) ולכן נתכנן ניתוח אלקטיבי. אך מה הבעיה? נכון. יש אישה שצריכה לחיות בגוף הזה. אחרי 3 ניתוחים הסיכון להדבקויות חמורות שיגרמו לבעיות כרוניות, עולה. מה עוד בעייתי בהגיון הזה? שיש נשים אחרי ניתוח אחד שיסבלו מהדבקויות קשות, ועדיין היות וזה לא אובחן חד משמעי, ההמלצה הזו לא תהיה תקפה לגביהן. מה הסטטיסטיקה אומרת? שיש לכן סביב 70-85% הצלחה ללידה טבעית אחרי 2 ניתוחים. משמע תמנעו מניתוח נוסף ואפילו! תשפרו את מצב ההדבקויות הקיימות כי במהלך ההריון כאשר הרחם גדלה, חלק מההדבקויות נפתחות (אפילו ניתן לחוש בזה, מדובר בכאב נקודתי וקצת שורף שעובר די מהר). ובמידה ויש צורך בניתוח – לא חייבים להגיע למצוקה וניתוח חירום, יש הרבה שלבים בדרך להערכת המצב והנוחות והבריאות שלכן היא החשובה, לא ההערכות מראש של המנתח. הרי גם בניתוח מתוכנן עלולים להיות לא מעט סיבוכים. דברים שלא יספרו לכן: הנתונים מדברים של אחוזים בודדים של קשיי פריון, אבל אם תשאלו רופא נשים ממוצע, נשים אחרי קיסרי בסיכון מוגבר להריון חוץ רחמי (בגלל הדבקויות) ובעיות פריון. ישנם נתונים על 1:4 שסובלות מבעיות פריון ומופנות לצילום רחם ופתיחת הדבקויות תוך רחמיות. הדבקויות יכולות לגרום לכאבים גם שנים אחרי הניתוח ולא בהכרח בבטן! תחשבו על זה כשאתן נתקלות בבעיות בריאות לא ברורות. הידעתן? ירידת מים. ירידת מים מוגדרת כמצב בו יש קרע/ פתח בקרומים העוטפים את העובר ברחם ודליפה של מי השפיר. המים יכולים לרדת בטפטוף או בבת אחת. אם יש ספק, בירידת מים לא ניתן להתאפק ו"לעצור" את הזרימה, מי השפיר צלולים וורדרדים ויש להם ריח המזכיר זרע. ישנם גם פדים יעודיים לאבחון דליפת מי שפיר, במקרה של ספק. למרות מה שרואים בסרטים, לידה לא תמיד מתחילה בירידת מים. יותר מזה, רק כ-15% מהלידות מתחילות בירידת מים ואפילו נעדיף שהלידה תתחיל מצירים ולא ירידת מים (לעתים ללא צירים כלל או צירים סדירים). מי השפיר מגינים על העובר מזיהומים ומלחץ הצירים וכן מגינים על חבל הטבור, בעיקר כדי שלא ישמט לכיוון פתח הנרתיק לפני יציאת ראש התינוק ("שמט חבל טבור"). זיהום ושמט חבל טבור הם הסיכונים המרכזיים בירידת מים מוקדמת (שלא במהלך צירים ולידה מתקדמת) אם כי גם הם קורים במיעוט של המקרים. לעתים עלולה להתרחש גם הפרדות שיליה וסיבוכים נוספים נדירים יותר. גורמי הסיכון המרכזיים לירידת מים מוקדמת הם גיל האם (פחות מ-20 ויותר מ-34) לידות מרובות ותכופות, דלקות וזיהומים (למשל דלקת בדרכי השתן, לכן מאוד חשוב לא להזניח ולטפל) עישון במהלך ההריון נמצא כגורם משפיע משמעותי. כמו כן – הפסקות הריון קודמות, אי ספיקה של צוואר הרחם, תת תזונה, ריבוי מי שפיר והריון מרובה עוברים נמצאו גם הם כגורמי סיכון. עד שבוע 34-35 במידה וישנה ירידת מים ללא צירים ניתן להסתפק במעקב ושמירה קפדנית על היגיינה. בתנאי שהכל תקין ולא מתפתח זיהום, לא ימליצו על קידום הלידה. המים אגב, מתחדשים כל הזמן ולכן חשוב לשתות הרבה עם ירידת מים וניתן להיות במצב הזה תקופה ארוכה, בתנאי שהמדדים של האם והעובר תקינים. משבוע 36 והלאה ההמלצה היא לא להאריך את ההריון ולקדם לידה. ישנן שתי גישות מרכזיות בנושא – גישה "מתקדמת" של המתנה ללידה עם מעקב ומתן אנטיביוטיקה למניעת זיהום בלבד (וגם זה לא תמיד) לעומת גישה "שמרנית" – התערבותית יותר, של זירוז לידה או יילוד באמצעות ניתוח במידה ולא מתפתחת לידה. כמובן שהגישה השמרנית מוגבלת כאשר יש ניתוחים ברקע, היות ולא מומלץ לבצע זירוז באמצעים מלאכותיים. סטטיסטית – מרבית הנשים יפתחו לידה תוך 24-72 שעות מירידת המים. מרביתן *המוחלט* של הנשים יפתחו לידה תוך שבוע מירידת מים בשבוע 37 והלאה. במחקרים שבחנו השוואה בין שתי הגישות בירידת מים בשבוע מתקדם, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בסיכונים לאם וליילוד. לציין כי במחקרים לא נבחן מספיק הנושא הספציפי של ירידת מים במקרה של ויב"ק. כאשר היולדת אחרי 2 קיסריים ויותר הגישה השמרנית היא גישת ה"לנתח", ולכן יש הבדל *משמעותי* בתוצאות ובסיכונים – בין לידה טבעית לקיסרית. במקרה של ירידת מים חשוב מאוד לשמור על היגיינה, היות והקרומים לא סגורים וישנו סיכון לזיהום. אסור לעשות אמבטיה או לקיים יחסי מין, יש לשטוף ידיים היטב לפני מגע באיזור הנרתיק, מומלץ לא ללבוש תחתונים או להשתמש בפדים, לנגב בשירותים מכיוון הנרתיק ולא להיפך, לצמצם עד ללא לבצע בדיקות וגינליות ולא להחדיר דבר לנרתיק. אין הכרח להגיע מיד להבדק אך מומלץ תוך מספר שעות, גם על מנת לבצע מוניטור ובדיקת אולטרסאונד להערכת מצב העובר. במקרה של ירידת מים אין הכרח להתאשפז (כאשר מדובר בשבוע 36 והלאה בהריון תקין). עם זאת; זו תהיה ההמלצה של כל בית חולים הנוקט בגישה שמרנית, לרוב תהיה גם המלצה להתערבות וקידום לידה או במקרה של נסיון ויב"ק – ניתוח. הסיכון לזיהום אף עולה בסביבה שאינה סביבתה הטבעית של האישה בה יש חיידקים שהיא חיה איתם בשלום בשגרה (לעומת מגוון החיידקים הזרים לה בבית החולים). ניתן בהחלט להגיע למעקב עיתי ולבצע שמירה קפדנית על הגיינה ומדידת חום בבית, כמו גם קבלת טיפול אנטיביוטי מונע. מומלץ גם לקחת ויטמין סי במינון גבוה על מנת לצמצם את הסיכון לזיהום. אשפוז במצב של ירידת מים אינו מחייב זירוז לידה או ניתוח, ובלבד שמדדי האם והעובר תקינים. במרבית בתי החולים ימליצו על המתנה של 24 עד 72 שעות לכל היותר להתפתחות לידה. לאחר מכן ימליצו על יילוד. כמובן שאינך חייבת לעמוד בזמנים אלה ולאחר שהבנת את הסיכונים לכאן ולכאן, את מחליטה האם וכמה ברצונך להמתין. בזמן זה ניתן לסייע לגוף להכנס ללידה באמצעים טבעיים כגון דיקור, רפלקסולוגיה, הרפיה, תנועה (הליכה, עבודה עם האגן) ובעיקר הרגעות ושחרור אוקסיטוצין. ניתן לעשות גם עיסוי פטמות אך לא בהכרח מומלץ למי שבעברה קיסריים היות ועלולים להווצר צירים חזקים מדי שאינם טבעיים לרחם. ניתן ואף רצוי לסייע לגוף ולחזק את הקרומים על מנת למנוע ירידת מים. מומלץ לשתות הרבה (מים!) להרבות באכילת פירות וירקות (ויטמינים בדגש על ויטמין סי, פירות הדר לאכול עם הקליפה הלבנה) ובכלל תזונה בריאה עם מינימום סוכרים. לשתות חליטות עלים (פטל וסרפד, ניתן להוסיף אלפלפה) לקחת פרוביוטיקה (אסידופילוס) ותוסף של אומגה 3 שנמצא כמחזק את הקרומים. לא פחות חשוב, במצב של ירידת מים ללא צירים בשבוע מתקדם ישנה חשיבות לסביבה תומכת ורגועה, על מנת לשמור על בריאות האישה ולאפשר לה להכנס ללידה, מה שמאוד קשה לעשות במצב של סטרס. מה שחשוב לקחת מכאן – ירידת מים אינה בהכרח התחלת לידה ולא דורשת פעולות שיקדמו לידה. היא דורשת מעקב והמתנה סבלנית ללידה שבוודאי תתחיל, עם מינימום סטרס והמון רוגע. הידעתן? לידת עכוז מה זה בכלל? מצג עכוז מתאר את מיקומו של התינוק ברחם, כאשר עכוזו או רגליו מופנים כלפי פתח האגן, במקום המצב השכיח שבו ראשו של התינוק מופנה כלפי פתח האגן. התינוק מתהפך ברחם אימו לאורך ההריון, ולרוב בין שבוע 32 ל 34 הוא ישאר במצג ראש. אם כי ישנם עוברים המתהפכים בסמיכות ללידה עצמה. יש הבדל בן מנח ומצג? בוודאי! כשמדברים על תנוחת העובר ברחם מתייחסים לשני מרכיבים: הראשון: מנח- מתאר את כיוון גופו של העובר- אורכי (ראש או ישבן כלפי מעלה), רוחבי (תנוחת שכיבה) או אלכסוני. והשני: מצג- פירושו כיון העובר אל תעלת הלידה (מצג ראש- השכיח, ומצג עכוז, השכיח פחות). למה זה קורה? ברוב המקרים לא ברורה לנו הסיבה להתהפכות העובר למצג עכוז, אך ישנן סיבות פיזיולוגיות שעשויות לגרום לו להשאר כך: ריבוי מי שפיר, הריון מרובה עוברים, צורת אגן של האם, שרירים רפויים של הבטן או הרחם ועוד. מצבה הרגשי של האם עשוי להוות פקטור גם הוא. חרדות, מתח, ופחד גורמים לכיווץ החלק התחתון של הרחם. השכיחות של לידת עכוז בקרב אם חרדה גבוה יותר בהשוואה לנשים אחרון בהריון. מה אומרת הסטטיסטיקה? 3%-4% מן העוברים אינם מצליחים להתהפך למצג ראש, ונשארים במצג עכוז. התופעה נפוצה יותר בלידה מוקדמת, אצל פגים, הריון מרובה עוברים, בלידה שניה וכאשר ישנן מומים ברחם או אצל העובר. האותיות הקטנות שחשוב לקרוא: מצג עכוז היא תופעה ייחודית. בזמן הלידה קיים סיכוי מאוד קלוש של כליאת ראש העובר באגן האישה. מבחינת מספרים מדובר על לידה אחת לאלף, אשר בה נראה מצב של נזק ממשי. חשוב לדעת כי אחוז זה יורד באופן משמעותי כאשר ישנה לידה נרתיקית בעברה של האישה. במצג עכוז יתכן מצב של שמט חבל הטבור. כאשר סיבוך זה מתרחש בשלבי לידה מתקדמים, עדיין ניתן ליילד נרתיקית מפני שהלחץ אינו משמעותי. מה סבתא אומרת על זה? לא תמיד הייתה קיימת רתיעה מיילוד עכוזים, ועד לפני כ20 שנים מדובר היה באופציה סבירה לחלוטין, שלא דרשה התלבטויות ולא נתפסה כמסוכנת. אז מה קרה בדרך? פירסום של מחקר קנדי (אשר הופסק באמצע) הצביע על סיכונים בלידות עכוז. למרות שהמחקר זכה לביקורות נוקבות ותוצאותיו אינן מדוייקות כלל, הוא השפיע באופן ניכר על בתי חולים ברחבי העולם. אנשי המקצוע איבדו את המיומנות ליילד תינוקות אלה בלידה לדנית. ומה כיום? בשנים האחרנות נושבות רוחות של שינוי. אנו עדים לכך כי יותר ויותר רופאים יוצאים בהצהרות כי לידה עכוז הינה לידה רגילה, ואינה כרוכה בשיעור קרעים גבוה יותר, או בבעיה מובהקת אחרת לעומת לידה במצג ראש. נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מאפשר לידת עכוז (גם אצל יולדת שזהו הריונה הראשון) במשקל עד 3800. היפוך, כדאי? כאשר האלטרנטיבה הינה ניתוח קיסרי, בהחלט! קיימות שיטות רבות. החל מטבעיות ללא מגע או לחץ ועד היפוך חיצוני. היפוך חיצוני ייעשה ע"י רופא בעזרת לחץ פיזי מתון. ניתן לנסות דיקור סיני ומוקסה שזוהי קטורת העשויה מצמח הלענה. תנוחות שונות (הקלידו spinning babies בגוגל), ניתן לנסות היפוך במים: טיפול בו מגרים את המערכת הוסטיבולרית של התינוק ע"י התנועה והציפה במים. בבריכה נוצרת מעטפת לחץ הידרוסטאטי על הגוף היוצר לחץ של 60% יותר מאשר בסביבה יבשתית, ומאפשרת מצד אחד ציפה, ומצד שני לחץ בלתי מורגש אותו יכול המטפל לנצל להיפוך העובר. היפוכים אלו ניתן לבצע אצל ד"ר אילן הלוי והמיילדת טל הלוי (הטיפול משלב את שתי הדרכים: מתחיל במים+חיצוני, במידת הצורך. היפוך במים ניתן לבצע גם אצל רות פדידה. את כל ההיפוכים מבצעים בדרך כלל בחודש התשיעי. אחוזי ההצלחה לכל השיטות נעים בין 50% ל 70% עברתי קיסרי או שניים.. האם אוכל ללדת עכוז באופן טבעי? בעיקרון, בתי החולים לא משתפים פעולה עם לידות עכוז בכלל ולידות עכוז לאחר קיסרי בפרט. תמיד כדאי לבקש את חוות דעתו של רופא תומך ויבא"ק על מנת לקבל החלטה מושכלת. מילה אחרונה: מחקרית לא נמצא שישנו סיכון מוגבר בלידת ויב"ק עכוז. למרות שזה לא נחקר מספיק, ההתנגדות המרכזית היא עצם הויב"ק וחוסר הנסיון של רופאים בלידות עכוז בכלל. מי שכן מחליטה על ניתוח, צריכה לוודא שיש בדיקת אולטרסאונד לפני הניתוח ממש לוודא שזה אכן עכוז! ולא לשכוח שיש עוברים שמתהפכים גם תוך כדי לידה... הידעתן? רפלקס פליטת העובר. 1. בלידות טבעיות בהן היולדת מרגישה בטוחה לגמרי מתרחש לעתים "רפלקס פליטת העובר". למעשה מדובר בסדרת התכווצויות מאוד חזקות ותכופות של הרחם הגורמות להפלטות העובר מגוף האישה, **ללא כל פעולה מצידה** ובלי "ללחוץ". 2. הרפלקס תואר לראשונה בשנות ה-60 של המאה הקודמת על ידי חוקרת בשם ניילס פרגוסון שחקרה לידות בעכברי מעבדה. פרגוסון הבחינה שבמצב של איום או פגיעה בפרטיות, רמות הורמוני הסטרס בגופם של העכברים עלו והלידה פסקה - כאשר מדובר בשלביה המוקדמים. לעומת זאת, אם הלידה היתה בשלב מתקדם ארע בדיוק ההיפך והעובר היה נפלט במהרה מגוף האם. 3. מדובר סביר להניח באינסטינקט השרדותי, שאמור להגן על האם והעובר. כאשר האם חשה סכנה הלידה מזורזת במטרה לאפשר לה להגן על עצמה ועל התינוק שלה. צריך להגיד שלעכברים פעילות מוחית שונה בהרבה משלנו והם מונעים מאינסטינקטים. בדומה לכך, בלידה של אישה הפעילות של הנאוקורטקס (החלק "החושב" במוחנו) יורדת משמעותית ומאפשרת לאינסטינקטים להשתלט ולאפשר לידה מהירה וטובה. 4. מישל אודנט, רופא צרפתי עשה שימוש במונח זה בהקשר של לידות נשים החל משנות ה-80. לדבריו, רפלקס פליטה אמיתי יכול להתרחש רק בלידה ללא כל התערבות והפרעה, בכלל זה נוכחות רופא או אפילו בן זוג. לידה כזו היא הלידה הנכונה ביותר לגוף, מהירה ובריאה ולמעשה לא דורשת מהאישה כל מאמץ בשלב הסופי. במחקרים שלו גם נאמר שנדיר בלידות כאלה שהיו קרעים רציניים היות ותנוחת הלידה היתה כה נכונה ליולדת ולגוף שלה שגרמה מינימום נזק פיזיולוגי. 5. התיאור של רפלקס הפליטה הוא מעניין ומזכיר את שלב המעבר. אם בשלב הראשון של הלידה אנחנו רוצות אוקסיטוצין - הרפיה, רוגע, בטחון, אז לקראת סופה מגיע פרץ אדיר של אדרנלין. בתחושה של האישה הוא מלווה בהתעוררות חושים, פחד עד פחד מוות - וזה גורם להתכווצויות חזקות מאוד של הרחם ופליטת העובר - בלי לחץ מצד האישה! זה כמו התעטשות, מרגע שהתחילה לא ניתן לעצור אותה ;) 6. אודנט מתאר גם מצב שבו הרפלקס מופעל מעצם תחושת הבטחון של האישה, ולא רק מתחושה גדולה של פחד. בדומה לחיה היולדת לבד בפינה חשוכה או כל מקום שמשרה עליה בטחון. תחושת הבטחון חייבת להיות **מוחלטת** על מנת לאפשר לגוף לעשות את שלו. מילה לא במקום, אור, מגע - כולם יכולים לקטוע את התהליך. 7. כשהיולדת חווה את שלב המעבר / הפחד ("פחד מוות") למלווים יש נטיה להרגיע אותה. לדברי אוטדנט, זה הדבר הלא נכון לעשות. פניה לוגית / שכלית ליולדת מגרה את פעילות הנאוקורטקס שלה וקוטעת את המצב ה"חייתי" בו היא נמצאת. שלב הפחד הוא שלב שיש לתת לאישה להיות בו ולקבל אותו, הוא נמשך זמן קצר מאוד, הוא הכרחי, ומשמעותו שהלידה קרבה. 8. עוד סיבה לכך שהלידה מסתיימת בפרץ אדרנלין היא הצורך של האם לקבל את תינוקה. זוכרות את העירנות המופלאה אחרי הלידה? כולם מצפים שתלכו לנוח אבל גופכן וגוף התינוק מוצף אדרנלין ואוקסיטוצין - הכל כדי שתהיו עירניות ותתחברו לתינוק החדש שלכן. 9. רפלקס פליטת עובר לא קורה בלידות בית חולים (אלא אולי במקרים נדירים) בגלל ההפרעות הרבות ליולדת, פרטיותה והסביבה בה היא נמצאת. המצב שמאפשר את הרפלקס הוא כל כך עדין שגם אור חזק מדי או אדם זר שנוכח לא יאפשר אותו. 10. למרות ששמענו את זה כנראה מאז היותנו קטנות, בלידה לא אמורים ללחוץ. זהו תוצר של החברה בה אנו חיות ואבדן החיבור שלנו למקום הפרמטיבי / חייתי שנדרש בלידה. לידה היא לא תהליך מחשבתי אלא פיזי טהור, מי שמצליחה לייצר סביבה בטוחה וניתוק מהשכל - חווה אותה כמו שהטבע תכנן, פשוט בפליטה עצמית של הרחם את העובר לאויר העולם! הידעתן? ניטור עוברי ניטור במהלך הלידה מתבצע על ידי מכשיר המוניטור, ומשמש למעקב אחר הצירים ודופק העובר. הניטור מתבצע על ידי הצמדת המתמרים של מכשיר המוניטור לבטן היולדת באמצעות רצועה אלסטית. ניטור יכול להיות רציף או לסירוגין. ניטור רציף משמעו שכל הלידה היולדת מנוטרת, לעומת ניטור לסירוגין – רק בחלק מהלידה. לרוב ניטור רציף = השארות במיטה. בחלק מבתי החולים ישנו מוניטור נייד כך שהיולדת לא מרותקת למיטה ויכולה לנוע בזמן הלידה. כמו כן קיים ניטור פנימי שבו מצמידים מוניטור סיכה ('סקאלפ') לראשו של התינוק לקבלת מידע מהימן יותר על מצבו. ניטור פנימי דורש פקיעת מים ויש לו פוטנציאל סיבוכים גדול יותר מהחיצוני (בעיקר זיהומים), אך הוא מדויק בהרבה מהחיצוני. בניטור תקין מצפים שדופק העובר ישאר בטווחי הנורמה ועוקבים אחרי האטות והאצות בדופק. במהלך ציר, שינויים (האטות) הם תקינים ואילו בין הצירים צריכה להיות התאוששות- האצה של הדופק חזרה לטווח התקין. המצב המדאיג הוא, כאשר יש האטות מתמשכות (או האצות) ואין התאוששות, אז חוששים שהעובר במצוקה. לעתים אפשר לנסות להאט את הצירים באמצעות תרופות הניתנות ליולדת או לשנות תנוחה כדי להפחית מהמצוקה, אם חושדים למשל שיש לחץ על חבל הטבור. כאשר המצוקה מתמשכת נדרשת התערבות ויילוד. גם כשהצוות טוען שיש האטות דופק- צריך לשאול שאלות לגבי אופי ההאטות ולנסות שינוי תנוחה. יתרונות הניטור העוברי – הטענה המרכזית היא כי הניטור מאפשר לזהות מצוקה אצל העובר ולבצע יילוד מוקדם יותר כדי למנוע נזקים, כולל נזקים קבועים כמו פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר חמצן במהלך הלידה. טענה משמעותית, שגוררת נוהל של ניטור לסירוגין בלידות בסיכון נמוך וניטור רציף בלידות בסיכון גבוה במרבית בתי החולים. אלא ש...למרות השימוש בניטור בעשרות השנים האחרונות, לא נמצא שהוא הוריד את כמות הפגיעות בעוברים (!) אלא בעיקר העלה את מספר הלידות המכשירניות והניתוחים. יותר מזה, מעריכים כי מרבית מקרי שיתוק המוחין תוצאתם מחוסר חמצן עוד ברחם ולא במהלך הלידה. גם במקורות הרפואיים ה"ממסדיים" אין נתונים שמוכיחים כי שימוש בניטור הוריד את הפגיעה בעוברים או את התמותה.

This is a subtitle for your new post Write about something you know. If you don’t know much about a specific topic, invite an expert to write about it. Having a variety of authors in your blog is a great way to keep visitors engaged. You know your audience better than anyone else, so keep them in mind as you write your blog posts. Write about things they care about. If you have a company Facebook page that gets lots of comments, you can look here to find topics to write about.  Write about something you know. If you don’t know much about a specific topic, invite an expert to write about it. Having a variety of authors in your blog is a great way to keep visitors engaged. You know your audience better than anyone else, so keep them in mind as you write your blog posts. Write about things they care about. If you have a company Facebook page that gets lots of comments, you can look here to find topics to write about.