קרע ברחם לאחר ניתוח קיסרי
נשים לאחר ניתוח קיסרי אחד או יותר שומעות הרבה פעמים במהלך ההריון ולקראת הלידה שלהן על האפשרות של קרע ברחם, למעשה פרימה של הצלקת הניתוחית שלהן, מצב המסכן אותן ואת העובר שלהן. אני רוצה לעשות קצת סדר במושגים ובסיכונים סביב האפשרות של קרע ברחם בלידת ויב"ק / ויב2"ק - לידה רגילה אחרי קיסרי או לידה רגילה אחרי 2 קיסריים.
קרע ברחם מוגדר כקרע בשריר הרחם, הקרע יכול להיות בחלקו העליון של הרחם (נדיר מאוד מאוד), או בחלקו התחתון - בצלקת.
כאשר ישנה צלקת ברחם עלולה להיות פרימה שלה – זהו אינו "קרע" במובן המלא, אבל נכנס תחת אותה הגדרה במחקרים.
פרימת הצלקת יכולה להיות מלאה או חלקית. לעתים היא מתרחשת בלי תסמינים כלל כל עוד חלק משכבות הרחם נשארות שלמות ושומרות על העובר שלא ייפלט לחלל הבטן.
קרע ברחם יכול להתרחש גם בלי ניתוחים קודמים.
אבל מרבית מקרי הקרע או הפרימה הם לאחר ניתוח קיסרי. הרחם היא שריר, ולאחר ניתוח אזור הצלקת אינו שריר שמתאחה אלא רקמה, הוא החלק החלש ביותר בשריר ו"פגיע" בעקבות מאמץ - כמו מתיחה של הרחם במהלך הריון (מאוד נדיר) או צירי לידה.
ניתוח קיסרי בחתך רוחבי תחתון מעלה את הסיכון לפרימה/קרע לכ-0.2-0.7%, שני ניתוחים לכ-0.9-1.8%. כל ניתוח נוסף כנראה אינו מעלה עוד את הסיכון אך אין על כך מחקרים מספקים. חתך אורכי ברחם, מה שהיה מבוצע בעבר בניתוח קיסריים, מעלה את הסיכון לעד כ-10%.
קרע קטסטרופלי ברחם, כזה שבו נפער פתח והעובר נפלט לחלל הבטן הוא נדיר מאוד!
מרבית המקרים אליהם מתייחסים כ"קרע" הם למעשה פרימת הצלקת ולא באופן מלא.
הסיכון המרכזי מאירוע כזה הוא למעשה סיכוני הניתוח הקיסרי המבוצע בעקבותיו, זאת בהנחה שהפרימה של הצלקת מזוהה בזמן והיולדת מקבלת מענה רפואי מהיר ומקצועי. במחקרים שבוצעו על לידות שבהן התרחשה פרימה של הצלקת, נמצא כי פחות מ 6% מהמקרים הסתיימו בנזק משמעותי לעובר. אם מסתכלים על אחוז הסיכון המשוכלל (אחוז מקרי הקרע ומתוכם אחוזי מקרעי הפגיעה החמורה) מדובר בסיכון זעום אך קיים, שדורש עירנות והיכרות עם תסמינים מוקדמים.
לא ניתן לצפות מראש האם הצלקת תפרם או שיתפתח קרע, גם אצל אישה ללא ניתוח קודם.
עם זאת, לידה שמתחילה באופן טבעי, הפרש של יותר מ- 18 חודשים בין הלידות, לידה וגינלית קודמת, מפחיתים סיכון באופן סטטיסטי, על פי מחקרים בתחום. על אותו משקל – השראת לידה, שימוש בפיטוצין (השראת לידה או זירוז), פרימה קודמת של הצלקת והפרש קטן בין הלידות מעלים סטטיסטית את הסיכון, עד כמה - לא נחקר מספיק לעומק כדי לגבש נתון מדויק.
הסימנים המקדימים לקרע
כוללים כאב חריג שאינו עובר בין הצירים, כאב חד בצלקת, דימום מסיבי, האצת דופק אצל האם וירידת לחץ דם, הפרעות בדופק העובר, צירים לא אפקטיביים שלא מקדמים פתיחה של צוואר הרחם, עובר שאינו יורד באגן למרות הצירים, ככלל זו לידה שלא תתקדם ואף תואט משמעותית. הרבה פעמים בשלב מתקדם יזוהה שינוי בצורת הבטן - לצורת 8, שעון חול או דבשת.
צוות מיומן יודע להבחין בסימנים ולסייע ליולדת.
הסיכון לפרע כתפיים, שמט חבל טבור, כריתת הרחם בניתוחים חוזרים - דומים ואף גבוהים מהסיכון לפרימת צלקת!
מדידת עובי הצלקת - פרקטיקה שפחות נהוגה כיום, לא הוכחה כמנבאת פרימת צלקת ניתוחית. קיר רחם דק יכול להחזיק מעמד יפה בצירים בעוד שרקמת צלקת עבה ולא גמישה עלולה להיפרם - הדעות בנושא חלוקות.
ישנן עדויות שעובי צלקת של 2.5 מ"מ ומטה אחרי שבוע 37 מעידות על סיכון מוגבר לפרימת צלקת. מדובר בנתון שנוי במחלוקת וקשה למדידה שגם לא הוכח כמובהק מחקרית. יש הגורסים שגמישות הצלקת היא משמעותית הרבה יותר, לכן חשוב לטפל בה אחרי הניתוח – לפתוח הדבקויות ולהגמיש.
הרחבה של החתך הניתוחי (אקסטנציה) – למעשה מדובר בסוג של "קרע" ספונטני בהמשך לחתך שעושים על מנת לחלץ את העובר מהרחם, המתרחש באופן בלתי נשלט. אקסטנציה יכולה להיות כלפי מטה (j) מעלה (t) או רוחבית. בדוחות ניתוח נהוג לתאר כיוון ואורך. ככל שהיא רוחבית וקצרה יותר אין לה כמעט שום השפעה על הסיכוי שהצלקת תפתח - היא לא הוכחה מחקרית כמעלה סיכון בצורה משמעותית לפרימת הצלקת. ככל שהיא כלפי מעלה היא מעלה את הסיכון לפתיחת הצלקת באופן יחסי.
בכל לידה, הסיכונים קיימים, לא כדי להפחיד אלא כדי לייצר תשתית ידע וכלים להתמודד עם מצבים שעלולים לקרות. נכון שפרימת צלקת ניתוחית הוא אירוע חירום ויש בו סיכונים - אך חשוב לזכור שמדובר בסיכון נמוך מאוד, גם לאחר ריבוי ניתוחים ושעם התנהלות נכונה ניתן לצמצם אותו - מינימום התערבות בלידה, ליווי מקצועי ומדויק, הגעה לחדר לידה בזמן לטובת ניטור ומעקב אחר הצירים,
מתן מענה על ידי צוות מקצועי והכי חשוב - הידע שלך והיכולת לזהות על פי סימנים מוקדמים שמשהו לא בסדר. זיהוי מוקדם ומודעות לכך שזה מצב שעלול לקרות, מצילים חיים.
תזכרי שברוב רובם של המקרים נשים יולדות בלידות מצוינות ובריאות גם לאחר ניתוחים קיסריים, התנהלות אחראית ומודעת תוביל אותך ללידה בטוחה ובריאה.
