לידה אחרי קיסרי - כל מה שאת צריכה לדעת

הלידה הקודמת שלך הסתיימה בניתוח קיסרי מתוכנן או חירום ?

את בהריון ורוצה הפעם ללדת בלידה רגילה? תמשיכי לקרוא, כאן אני עושה לך סדר בכל מה שאת צריכה לדעת לקראת לידה אחרי קיסרי, בין אם מדובר בקיסרי אחד או שניים וכן גם אם ילדת בעבר בלידה רגילה או שכל הלידות שלך היו לידות קיסריות.

לידה אחרי ניתוח קיסרי היא אפשרות בריאה, אחראית וגם נתמכת מחקרית.

היא מאפשרת תוצאות טובות הן לאמא והן לתינוק - הלידה הרגילה חשובה לא רק לטווח הקצר להחלמה טובה יותר ותפקוד אחרי הלידה, אלא גם בהיבטים בטווח הארוך - הבריאות שלך בגלל הסיכונים בניתוח, כולל למשך חייך ובעיקר אם תצטרכי בהמשך לעבור ניתוחים נוספים בבטן שאינם קשורים בלידה, המערכת החיסונית של התינוק שלך, מערכת הנשימה שלו או שלה ועוד היבטים שנחקרו לאורך השנים, כאשר ניתוח קיסרי נמצא קשור במגוון בעיות בריאות ארוכות טווח כמו אסתמה, סכרת ואפילו הפרעות קשב וריכוז.

קצת מושגים

לידה נרתיקית לאחר קיסרי - (לנל"ק) = vaginal birth after cesarean (vbac)

מספר הניתוחים מוצג גם הוא בקיצור - vba2c, vba3c 

אני אישית מעדיפה את הקיצור בעברית לאנגלית :)  ויב"ק, ויב2"ק, ויב3"ק וכן הלאה.

בחדר לידה תשמעי את המילה סקציה (ניתוח קיסרי) פוסט סקציה (לאחר ניתוח קיסרי) ואת המונח סטטוס פוסט, כולם מתייחסים ליולדת בלידה לאחר ניתוח קיסרי.

ניסיון ללידה רגילה הוא  TOLAC - trial of labour after cesarean

לעצור את רצף הניתוחים.

עבור אישה שילדה פעם אחת בניתוח קיסרי, האופציה של לידה רגילה היא לחלוטין אפשרית ונתמכת מחקרית, גם לאישה שעברה שני ניתוחים, אם כי יותר מ-95% מהנשים יבחרו בניתוח שלישי, לאחריו הסבירות לניתוח שלישי היא קרוב ל-100% והרביעי הוא כבר די ודאי. לעומת זאת, לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי פותחת לאישה את האפשרות הבריאה ללדת את כל ילדיה בעתיד בלידות רגילות, בריאות וטובות, וזה משמעותי לנשים שרוצות משפחה גדולה ולא להיות תלויות בפחד מעוד ניתוח כשהן רוצות להרחיב את המשפחה.

לרצף הניתוחים יש משמעות הן לבריאות שלך והן להריונות הבאים. הריונות לאחר קיסרי מביאים איתם סיכון מוגבר להשתרשות לא תקינה של השיליה, מצבי סיכון בהריון (יש מחקרים המעידים על כך שעובר המתפתח ברחם מצולק עלול להתפתח בצורה פחות טובה) ובלידה עצמה, סיכון מוגבר לכריתת רחם ופגיעה באיברים סמוכים בניתוח, הידבקויות לאחר הניתוח שגורמות לעתים לכאבים כרוניים, השלכות  לניתוח כמו זיהומים ועירויי דם, אשפוז ממושך יותר, סיכונים שנובעים מהרדמה - מקומית או מלאה ועוד.

ניתוחים קיסריים נועדו להציל חיים ולתת לנשים שאין להן אפשרות ללדת בלידה רגילה, להביא ילדים בצורה יחסית בטוחה. 
בהחלט יש מצבים בהם זה נדרש כמו שיליית פתח או מצבים מסכני חיים שדורשים יילוד מהיר, אך אלה מקרי הקיצון. הפיכת הניתוח לשגרתי (כ-20% מהלידות, עם כל קיסרי הלידות בניתוח עולות) מייצרת סיכונים מיותרים לאימהות ותינוקות ופוגעת במנגנונים טבעיים וחשובים בגוף.

לידה רגילה היא לא במקרה.

אם נועדנו ללדת מהבטן היינו נולדות עם ריץ'-רץ', במקום אגן שיודע להתרחב ונרתיק שיודע להימתח וגם לחזור לגודלו המקורי לאחר הלידה, להחלים בצורה טובה מקרעים או חתכים - בשונה מהבטן שלא נועדה לכך. איברי האגן שלנו מוגנים בשכבה עוטפת ששומרת עליהם ועל הסידור שלהם בגוף. ברגע שהבטן נחתכת השכבה הזו כבר לא תחזור להיות, האיברים זזים ואף נדבקים אחד לשני, הצלקת ברחם וביתר שכבות העור נשארת לתמיד מקום חלש, זה משמעותי לאישה שצריכה לחיות בגוף הזה שנים ארוכות וגם להביא חיים פעמים נוספות. העובר שלנו זקוק למעבר בתעלת הלידה:

לסחיטה של הריאות מנוזלים והכנתן לנשימה.

ללחץ על מערכת העצבים, פיזור הנוזלים סביבה וכיול לקראת החיים בחוץ.

למיקרוביום - החיידקים בנרתיק האם, שהם המערכת החיסונית הראשונה והעיקרית של התינוק ומשפיעה לכל ימי חייו.

למגע עור לעור ראשון עם האם מיד לאחר הלידה, להבנת הגוף שהנה נולד תינוק - ועכשיו צריך מערכת הורמונים אחרת לגמרי בגוף.

הוצאת התינוק מהבטן לא משדרת לגוף בהכרח - שנולד תינוק אלא היה ואיננו עוד ברחם, מה שעלול להוות טריגר משמעותי לדכאון לאחר לידה, קושי בחיבור ראשוני, הנקה והכנת גוף האם הורמונלית לטיפול בתינוק.

אז למה לא בעצם?

לידה עם צלקת ברחם מביאה איתה סיכונים, בעיקר - פרימת הצלקת הניתוחית בלידה, לרוב בלידה הפעילה כאשר הצירים, התכווצויות הרחם, מגיעים לעוצמתם המרבית. הצלקת שלנו אינה שריר בשונה מיתר הרחם, היא המקום החלש ביותר ברחם ובמאמץ רב עלולה להיפתח, חלקית או באופן מלא.

פרימה חלקית של הצלקת אינה מסוכנת כמו פרימה מלאה שבה העובר נפלט לחלל הרחם. לאחר קיסרי אחד נהוג לדבר על -0.5%-0.7% לפרימת צלקת, ולאחר שני ניתוחים ויותר על 0.9%-1.8%. מדובר בסיכון קיים אך נמוך מאוד כאשר מצבי חירום מיילדותיים אחרים כמו פרע כתפיים או שמט חבל טבור הם נפוצים יותר מכך, ועדיין אין המלצה גורפת לכולן ללדת בניתוח.

קרע ברחם לא קורה בשנייה (לרוב, תמיד יש מקרי קיצון חריגים אבל אנחנו לא מקבלות החלטות על בסיס מקרי קיצון אחרת לא היינו יוצאות מהבית..) יש תסמינים רבים לקרע וצוות מיומן יודע לזהות אותם ולהעביר את האישה לניתוח. מקרי הנזק כתוצאה מקרע ברחם נדירים ביותר, ברוב המקרים קרע מזוהה בזמן והאישה עוברת לניתוח. בין התסמינים המרכזיים כאב בצלקת שאינו עובר בין הצירים, שינוי בצורת הבטן, שינוי בניטור העוברי או במדדי האם, צירים לא אפקטיביים או קצרים מאוד, לידה שלא מתקדמת.

הודות למערכת הבריאות המצוינת שלנו והצוותים המקצועיים, יודעים לטפל גם במקרי הקיצון בהם קורה קרע ברחם, בשלב מוקדם כשלא כל שכבות הצלקת נפרמו ולא נשקפת סכנה ממשית לאישה או לעובר. מה שמעלה את הסיכונים לקרע הוא השראת לידה וזירוז, התערבויות בלידה, לידה ללא ליווי מקצועי ומעקב.

מה משפיע על הסיכויים ללידה אחרי קיסרי?

לידות קודמות -  אם בעברך לידה רגילה קודמת, הסיכויים שלך להצליח בלידה רגילה הפעם גבוהים יותר והסיכון לקרע ברחם נמוך יותר.

הזמן מהלידה הקודמת - אם עברו פחות מ-18 חודשים מהלידה הקודמת, את בסיכון מוגבר לקרע ברחם אך לא בצורה משמעותית או כזו שמצדיקה ניתוח בהכרח. בבתי חולים שונים יש המלצות שונות - רפואה אינה מדע מדויק והנהלים תלויים הרבה בגישה ובנהלים של כל מקום ומקום. בהחלט נכון להתייחס יותר לסיכון אם זה המצב, לעקוב בצורה צמודה יותר ולהכין את האישה לאפשרות של ניתוח חוזר במידה והלידה לא תתקדם, אך אין בעמדות הארגונים באירופה וארה"ב ואפילו בארץ הנחיה גורפת לניתוח חוזר. את צריכה לקבל את התמונה המלאה מהמטפלים שלך ולקבל החלטה בהתאם למה שאת רוצה, תוך תשומת לב שלאחר שני ניתוחים לידה  רגילה היא אפשרית - אך יותר מורכבת ומביאה איתה סיכון מוגבר מעט.

הסיבה לניתוח הקיסרי ומתי הוא בוצע - אני לא רואה בכך נתון משמעותי בהכרח והוא גם לא נתמוך במחקרים, אך בתי החולים מתייחסים אליו ולכן אתייחס גם אני. אם הניתוח היה בגלל סיבה שאינה חוזרת - כמו רעלת הריון, מצג עכוז, לידת תאומים, הערכת משקל גבוהה. לרוב תקבלי תמיכה מלאה בלידה רגילה הפעם. לעומת זאת, אם הניתוח בוצע כתוצאה מחוסר התקדמות עלולים לחשוד בכך שיש עניין מבני שהפריע ללידה והוא יחזור שוב בלידה הנוכחית. גם לפתיחה בה נותחת יש משמעות - אם נותחת בפתיחה מלאה, הלידה הנוכחית היא ממש כמו לידה חוזרת לגוף ואנחנו צופים שהיא תתקדם מהר יותר וטוב יותר, מה שמעלה את סיכויי ההצלחה. אם נותחת בפתיחה קטנה מאוד, צפוי שהלידה תתנהל כמו לידה ראשונה, משמע ארוכה יותר, ולכן סיכויי ההצלחה עלולים לרדת מעט. כמו שכתבתי אני לא ממש אוהבת את ההתבוננות הזו כי אין חוקיות בלידות, וראיתי כבר נשים שילדו מצוין גם בלי שהגיעו לפתיחה משמעותית בעבר ולאחר שהלידות הקודמות שלהן "נתקעו".

סיבוכים בניתוח - במידה והיו סיבוכים, הידבקויות קשות (רלוונטי לניתוח שני ומעלה) זיהומים לאחר הניתוח, פתיחה חוזרת של הצלקת לניקוז וכל מידע שיכול להעיד על טיב ההחלמה, זה עלול להוריד את סיכויי ההצלחה. צריך להתייחס לזה מאוד בזהירות כי זה לא נתמך מחקרית בצורה מספיק טובה.

מדידת עובי צלקת - נתון שלא הוכח מחקרית ולא מנבא קרע ברחם, לאחר קיסרי אחד לא נהוג למדוד ולאחר שניים זו פרקטיקה די שנויה במחלוקת. יש עדויות על כך שצלקת בעובי 2.5 מ"מ ומטה מצביעה על סיכון מוגבר, יחד עם זאת אולי דווקא גמישות הצלקת (ולא העובי) היא הפרט החשוב. לכן מומלץ לאחר הניתוח לעשות טיפול אצל פיזיותרפיסטית רצפת אגן לעיסוי הצלקת.

הגעה למיון יולדות - מחקרים הראו שנשים שהגיעו בלידה פעילה למיון היולדות היו בעלות סיכוי גבוה יותר ללדת בלידה רגילה. הגעה בלידה פעילה, עם צירים ארוכים וסדירים, מאפשרת ללידה להתקדם בצורה טובה כאשר את נמצאת תחת ניטור הצוות לזיהוי תסמינים חריגים, הגעה מוקדמת מדי עלולה להפריע ללידה להתקדם ולעודד התערבויות מיותרות. מצד שני, חשוב לא למשוך יותר מדי וכן להיות עם ליווי מקצועי כשהלידה והצירים הופכים משמעותיים, כדי שניתן יהיה לזהות בזמן אם משהו לא כשורה ולתת לך מענה מהיר. בוודאי אין כוונה למשוך בבית עד שאת מרגישה את ראש העובר (אלא אם תכננת לידת בית) רק מתוך חשש להתערבויות. האמת נמצאת באמצע - אנחנו רוצות להיות בסביבה הטבעית שלנו בתחילת הלידה ועם ליווי מקצועי בשלב הלידה הפעילה. ובכל מקרה אם את מרגישה שהשהות בבית חולים היא שתתן לך את הביטחון ללדת - זו התשובה שלך, אין פה כללים נוקשים.

התערבויות בלידה -  השראת לידה, זירוז, התערבויות כמו פקיעת מי שפיר, הרדמה אפידורלית וכמובן מתן פיטוצין, מעלים את הסיכון לסיבוכים ומורידים את סיכויי ההצלחה. הכל טמון בתזמון וגם התערבות שנעשית בזמן הנכון יכולה לקדם ולסייע ללידה, הבעיה היא שהרבה פעמים התזמון הוא כמעט שרירותי ומבוסס נהלים ולא בהכרח מהתבוננות על מהלך הלידה ומה שנכון לך.

מה חשוב שתדעי?

שזו אפשרות מאוד אחראית, בריאה ונתמכת מחקרית. את לא מסכנת את עצמך, לא משוגעת ולא מחפשת הרפתקה. לידה רגילה היא הנכונה והבריאה לגוף שלנו וניתוח הוא מענה למצב חירום או מצב בו לא ניתן ללדת רגיל - וטוב שהוא קיים, זה הופך את הלידות לבטוחות יותר.

שלא כל בתי החולים אותו דבר.  יש הבדל מאוד גדול בנהלים, בגישה ובצורה שבה מנוהלות לידות לאחר קיסרי. יש בתי חולים עם נהלים מאפשרים יותר התומכים באמת בלידה רגילה - ועושים הכול כדי לייצר לאישה את התנאים לכך. לעומתם יש בתי חולים שמנהלים לידות בצורה מאוד מתערבת, לא מתבססים על מחקרים עדכניים וידם קלה יותר על הסכין. אני לא אומרת מה טוב או לא טוב, וכנראה יש לך עוד שיקולים בבחירת בית חולים, אבל אם חשוב לך ללדת בלידה רגילה - תשאלי איך מתייחסים לכך, האם ואילו התערבויות ניתן לאחר קיסרי, במה מתבטאת התמיכה בלידה טבעית בבית החולים ומה הם אחוזי ההצלחה, תגלי שהמנעד הוא מאוד מאוד גדול ויש בתי חולים בהם אחוזי ההצלחה גבוהים מאוד, ולעומת כאלה עם נתונים יותר נמוכים.

שאם יהיה צורך להפעיל לידה - לא כל האפשרויות פתוחות.  לרוב לא יהיה שימוש בתרופות (כולל פרופס / ציטוטק) ופיטוצין ללא צירים, זה חשוב אם הלידה מתחילה בירידת מים ללא צירים, אז יעמדו בפנייך בעיקר כלים טבעיים והמתנה להתפתחות לידה תוך כדי מעקב. כן ניתן לעשות שימוש בשיטות מכניות כמו בלון או "סטריפינג" - בתנאים מסוימים ובהתאם לנהלי בית החולים.

שלא כל ציר הוא מסוכן. בכללי צירים אינם מסוכנים והגוף שלנו מספיק חכם כדי לעבוד גם עם צלקת בשריר.  הצירים ברחם במהלך לידה עובדים בתנועת סחיטה אלכסונית מלמעלה (הפונדוס בחלקו העליון של הרחם) כלפי מטה, לכן צלקת ניתוחית לרוחב בחלקו התחתון של הרחם, היא הדרך הכי טובה לצמצם סיכון לרחם במהלך צירים. בעבר היו עושים צלקת אורכית שאכן הייתה מושפעת מאוד מצירים - הסיכון לקרע במקרה כזה הוא סביב 10%. היום מרבית הצלקות הן בחלק הכי נמוך של הרחם (סגמנט תחתון) שמעורבותו בצירים היא שולית. הסיכון לפרימת הצלקת נובע בעיקר מעוצמת הציר שמופעלת על צוואר הרחם הסמוך אליה.

שלידה לאחר קיסרי היא בניטור רציף.  בכל בתי החולים הנוהל הוא לנטר את הלידה לכל אורכה, במטרה לזהות תסמינים חריגים. בשונה מלידה בסיכון נמוך, תתבקשי להיות כל הזמן עם מוניטור, ואולי גם יומלץ לך לקחת אפידורל כדי שהמעבר לחדר ניתוח יהיה מהיר יותר. הניטור הוא אכן מחייב (ככל שבחרת ללדת בבית חולים, זו עסקת חבילה) והאפידורל הוא עניין של השקפה. לעתים הוא נדרש ולעתים הוא מעכב לידה, תקבלי את ההחלטה לפי ההתקדמות ולפי איך שתרגישי. בכל מקרה יש מוניטור נייד שיאפשר לך לשמור על תנועה. גם זה אחד השיקולים בבחירת בית חולים - שיש בו מוניטורים ניידים, תקינים ובכמות מספקת.

שניתן לקבל פיטוצין במינון נמוך לאחר קיסרי אחד. לפעמים הפיטוצין מסייע לסדר ולשפר את הצירים ולקדם לידה. אנחנו בטח לא שואפות אליו בכל לידה אבל לפעמים יש צורך כזה, שממש יכול "להציל" לידה מלהסתיים בניתוח. בבתי חולים יש נהלים שונים, תשאלי היכן כן ניתן לקבל פיטוצין לאחר ניתוח קודם. לאחר שני ניתוחים לא ניתן פיטוצין - לא להשראת לידה ולא לזירוז.

שאין מניעה ללדת גם אם עברו פחות משנה וחצי מהניתוח, אם את עם סכרת הריון, הריון תאומים או עובר עם הערכת משקל גבוהה. סביר להניח שההמלצה תהיה קיסרי חוזר, אבל זוהי רק המלצה. מחקרית ההשפעה על הסיכונים היא נמוכה מאוד, והערכת משקל גבוהה עד 4.5 ק"ג אינה מבוססת כנתון שמעלה סיכון לקרע ברחם, היא כן מורידה מעט את סיכויי ההצלחה. יצא לי ללוות בויב"ק נשים עם סכרת הריון, לאחר ניתוח קודם יחסית קרוב ואני עצמי ילדתי תינוק במשקל מעל 4 ק"ג לאחר שני ניתוחים, בלידה טובה. זו ההזדמנות להזכיר שהערכת משקל היא רק הערכה ויש לה סטיה גדולה יחסית - כדאי להעדיף הערכה במישוש או לבחון את פרופורציות העובר, עוברים ארוכים למשל יכולים להיות עם הערכת משקל גבוהה.

כשאת מקבלת המלצה - תשאלי שאלות, בעיקר לגבי מה האפשרויות הנוספות בפנייך, על מה ההמלצה מתבססת, מה הם הסיכונים המוחלטים (לא - פי 2 סיכון אלא ההבדל בין 0.5 ל-1, שהוא אכן פי שתיים אבל נמוך מאוד).

שאם ילדת פעם אחת בקיסרי - את נחשבת תמיד לאחר קיסרי. כן, גם אם ילדת מאז שש לידות רגילות, הצלקת ברחם עדיין שם ואפילו הסיכוי לפרימה ברחם וולדנית (לאחר מספר רב של לידות) עולה קצת. אז אם חשבת שלאחר לידה רגילה אחת הלידות הבאות יתנהלו אחרת - זה לא מדויק. תמיד ההתייחסות תהיה כלאחר ניתוח קיסרי, יחד עם זאת - ככל שיש לך כבר לידות רגילות, הסיכונים יורדים וסיכויי ההצלחה עולים.

שניתן להתכונן ללידה אחרי קיסרי. זוהי לידה ככל הלידות, אבל כדאי להגיע עם ידע רלוונטי, לבחור היטב בית חולים, להכיר את הנהלים, הסיכונים, המחקרים - כדי לקבל החלטות טובות. ניתן לעשות הכנה גופנית - איזון אגן, דיקור, צמחי מרפא והומאופתיה, כדי להכין את הרחם ללידה. ליווי של דולה הוכח מחקרית כמשפר את הסיכוי בלידה לאחר קיסרי ואת שביעות הרצון של היולדות, כדאי לבחור דולה עם ידע רלוונטי וכמובן שאת מרגישה בטוחה איתה.

שניסיון לידה רגילה שהסתיים בקיסרי אינו כשלון. לידה בה אנחנו מביאות חיים, בין אם מהנרתיק או מהבטן, לא יכולה לקבל הגדרה של כשלון, זהו לא מבחן ולא נכשלנו בו. לידה היא תהליך בו אין לנו שליטה מלאה - יש גם עובר בתמונה, ומעבר לגוף שלנו גם לעובר תפקיד בלידה. לעתים יש מצבים בהם לעובר נכון יותר להיוולד בניתוח, סיבוכים שמתפתחים תוך כדי, קושי בהתברגות או כל סיבה אחרת שלא תלויה בנו בהכרח. גם אם עשית הכל, למדת, בחרת, לקחת מיילדת ודולה וילדת בתנועה מלאה בלידה פעילה - יכול להיות שהלידה תסתיים בניתוח, וזה בסדר, ממש בסדר ומזל שיש ניתוח למצבים כאלה.  תפקידנו לעשות את ההשתדלות אבל לדעת שלא הכול בידינו. עצם זה שניסינו, הענקנו לעובר שלנו את הבחירה מתי להתחיל לידה, עברנו צירים, היינו בנוכחות - זה כבר יותר מחצי דרך. נכון, יש אכזבה ולפעמים ממש תסכול וכעס, גם זה ממש בסדר, אבל המילה כישלון לא שייכת לפה.