אמרו לך שיש לך אגן צר? זה בשבילך!
כל כך הרבה נשים שומעות היום שיש להן אגן צר. אם זה לפני לידה בגלל מבנה גופן או אחרי לידה שהסתיימה בקיסרי כי העובר לא התברג באגן או לא הצליח לעבור את הספינות (החלק הצר ביותר באגן הגרמי, העצמות באגן).
האבחנה של אגן צר לאישה שעברה ניתוח קיסרי כל כך נפוצה, שלפעמים נדמה שזה נדיר כשאין לאישה אגן צר!
האגן הנשי מותאם באופן טבעי ללידה והעובר יודע לעבור דרכו בצורה נהדרת כדי להוולד. במקרים חריגים מאוד יהיה לאישה אגן שאינו מתאים ללידה, או שהאגן שלה נפגע בתאונה/כתוצאה ממצב רפואי, אבל אלה באמת המקרים החריגים.
מתי מתעורר החשד שמדובר באגן צר?
אצל נשים בעלות מבנה גוף קטן/רזה מאוד או נשים שבן זוגן גדול משמעותית במבנה גופו והערכת המשקל של העובר גבוהה.
כשהלידה אינה מתקדמת בשלב הפעיל, כלומר יש צירים ויש פתיחה אך העובר לא מצליח להכנס לתעלה או להתקדם בספינות. לרוב מדובר ביולדות בלידה ראשונה, שלידתן "נתקעת" מבלי שהעובר עבר את הספינות ומבלי סיבה אחרת נראית לעין.
בואי נדבר על תפקוד האגן בלידה.
האגן הוא מבנה גרמי (עצמות) עטוף שרירים ורקמות, גם להן יש תפקיד חשוב ביצירת מרחב לעובר להתקדם דרכו לעבר תעלת הלידה.
בנוסף, בכל לידה יש מערכת יחסית בין האגן המאפשר את המעבר, לעובר דרכו (הנוסע) – העובר. גודל העובר ובעיקר היקף הראש שלו, ההתמקמות שלו באגן והתנועות שהוא מבצע להתבגרות – משפיעות לא פחות מהאגן עצמו.
חשוב גם לזכור, האגן הוא לא סטטי, במנחים שונים של הגוף שלך הוא מאפשר זוית כניסה ויציאה אחרת, העצמות שלו יכולות לנוע מעט, להתרחב ולהפתח.
במהלך ההריון האגן מתרחב, בזכות הורמון הרלקסין, שמרכך את רקמות החיבור ומאפשר התרחקות של העצמות. בלידה עצמה האגן מתרחב עד כ-30%, מה שמאפשר את מעבר הראש של העובר- החלק הרחב ביותר בגופו.
אם כך - אגן צר הוא מצב נדיר, בו אין התאמה בין ראש העובר הספציפי, לאגן הספציפי של אמו במהלך הלידה.
זה יכול לקרות כתוצאה מבעיה מבנית באגן, בעיה הורמונלית שלא מאפשרת התרחבות, סכרת הריון לא מטופלת (עובר גדול באופן לא מידתי לאם) ומצב בו בן הזוג שונה במימדיו מהאם – וכך גם העובר.
איך מאבחנים אגן צר?
בעבר היה נהוג לאבחן בבדיקה שנקראת פלבימטריה (צילום רנטגן) בה בודקים את רוחב האגן ומבנהו יחסית לראש העובר. את הבדיקה היו מבצעים לקראת סוף ההריון כשיש חשד לאי התאמה, על מנת להמליץ על אופן הלידה. מטבע הדברים, היא לא מבוצעת באופן תדיר והיום נדיר שמבצעים אותה.
ישנם מקרים של מבנה אגן חריג, שאינו קשור ספציפית לגודל העובר. מרבית הנשים הן בעלות מבנה אגן תקין, אך ישנן מעטות מאוד עם בעיות מבניות כאלה ואחרות. האבחון של מבנה לא תקין (צר – קרוי CPD) יכלול בדיקה חיצונית ולרוב צילום. בדיקה וגינלית, אולטרסאונד או סתם להסתכל עלייך- אינם כלים מהימנים לאבחון.
אז אם זה לא אגן צר, מה יכול להוביל לקושי בלידה?
יש הרבה מאוד סיבות, המובילה – שכיבה על הגב. תחשבי על זה. המשקל שמופעל על עצם הזנב כשאנחנו שוכבות, התנוחה עצמה- ממש לא מאפשרת לאגן לנוע ולהתרחב כדי לאפשר מעבר של עובר דרכו. זו מכניקה פשוטה.
תנוחות לידה מוצלחות יותר להיבט זה – על שש, בעמידה/כריעה, שכיבה על הצד וכל תנוחה שבה אין לחץ על האגן ועצם הזנב והוא חופשי להתרחב.
סיבות נוספות – התברגות לא טובה של העובר, כניסה בזוית לא טובה של הראש לתעלה, שלא מאפשרת לו מעבר. יכול להיות כתוצאה מחוסר תנועתיות בלידה, תנוחת לידה, ולפעמים פשוט ביש מזל. אבל..זה לא אבוד! שינוי תנוחה, הרמת הטוסיק כלפי מעלה וניעור הגון יכולים לעזור לעובר להתברג טוב יותר.
חוסר סבלנות מצד הצוות והתערבויות – מדידת זמנים, פקיעת מים, מתן פיטוצין, ולפעמים פשוט זה שלא ממתינים עוד קצת, לכולם פוטנציאל להוביל לקביעת אגן צר ללא סיבה!
פעם אגן צר תמיד אגן צר?
ממש לא! אמרנו שמדובר בהתאמת אם-עובר. כל הריון וכל עובר הוא ייחודי. יכול להיות עובר שלא התאים מסיבה כלשהי לאגן (אם אכן מדובר בזה ולא אחת הסיבות מעלה), זה לא מחייב שיקרה שנית. יש סבירות גבוהה יותר, אבל ממש אין ודאות.
לכן מתייחסים לכל לידה כאל ארוע נפרד ומעריכים את ההתאמה לפני הלידה על בסיס הנתונים של העובר הספציפי.
נשים רזות יש להן בהכרח אגן צר? לא!
למרות שפיזית הכי קל להאשים אותן כי האגן שלהן יותר "בולט", ממש לא מחייב שלאישה רזה ואפילו רזה מאוד יהיה אגן צר.
סביר להניח שתינוקה יהיה מותאם לגודלה (אלא אם האב הוא ענק) ושהאגן שלה יתרחב מצוין בלידה כדי להתאים למעבר העובר דרכו.
אז הואשמת שיש לך אגן צר, מה עושים?
מנתחים את מהלך הלידה. אם שללת גורמים נוספים שיכולים להסביר את חוסר ההתקדמות (בהנחה שילדת בתנוחות זקופות, ללא התערבויות וללא אלחוש) שווה לפנות לבירור. הבירור אמור לכלול היסטוריה משפחתית, שלילת בעיות מבניות, סכרת הריונית, שלילת בעיות אורתופדיות. וגם אז, הרלוונטיות האמיתית היא כשיש עובר שמתייחסים אליו ולא רק האישה במצב רגיל (כי בהריון האגן משתנה מאוד!)
אגב, גם אם הלידה נתקעה פעמיים ואף יותר, לא מדובר באבחון של בעיה מבנית או כרונית. נכון שזה מעורר חשד יותר גדול, אבל זה לא מספיק לאבחון אמיתי.
האם ניתן לשפר סיכויים ללידה אחרי ההכרזה על אגן צר? כן!
הכנה טובה, כולל עבודה על רצפת האגן, לידה לא מאולחשת המאפשרת תנועתיות טובה, טיפול אצל כירופרקט ולפעמים גם טיפולים משלימים ומאזנים, יכולים לעזור.
הידעתן? עקומת פרידמן.
אחוז ניכר (יש האומרים 30% ואף יותר) מהניתוחים הקיסריים מתבצעים עקב חוסר התקדמות. הרבה לא יודעות שאותה חוסר התקדמות נמדדת בבתי החולים עד היום על בסיס עקומת פרידמן.
פרידמן, רופא מאוניברסיטת קולומביה בארה"ב פרסם בשנת 1955 את העקומה שלו לאחר שבחן מהלך לידות של 500 נשים, חלק בלידה ראשונה וחלק וולדניות.
הוא מדד את הזמנים שבהם התקדמה הפתיחה של צוואר הרחם וחילק את הלידה לשלבים, כאשר פתיחה 4 הוגדרה בעקומה כשלב פעיל בלידה. לפי פרידמן הפתיחה אמורה להתקדם בס"מ כל שעה, עם האצה עד פתיחה 9 ומשם האטה קלה לפתיחה מלאה.
ממוצע זמן לחיצות בעקומה הוא שעה – מפתיחה מלאה ועד לידה. העקומה שלו התקבלה ולמעשה כל לידה שלא תואמת בהתקדמותה לעקומה חשודה כלידה לא תקינה ונתקלת בשלל התערבויות מצד הצוות על מנת להחזירה ל"עקומה".
זו גם אחת הסיבות לבדיקות הפתיחה העתיות המבוצעות ליולדות, מתוך הבנה שהתקדמות הפתיחה היא היא המדד להתקדמות התקינה של הלידה.
מי היו הנשים שעל בסיסן נבנתה העקומה? בתחילת שנות ה-20 לחייהן, מרביתן ילדו כשהן מסוממות בכבדות כפי שהיה נהוג אז, בלידתן נעשה שימוש תכוף במלקחיים (כמחצית, מה שלא נהוג כיום), נעשה בלידתן שימוש תכוף בפיטוצין ומשקל העוברים היה סביב הממוצע. נכללו לידות עכוז ותאומים ונרשמו רק 1.8% ניתוחים קיסריים!
מאז פרסום העקומה עברו שנים רבות. מחקרים עדכניים שבחנו עשרות אלפי נשים שילדו, הגיעו למסקנה שאין קצב אחיד ללידה ושפתיחה 6 היא יותר רלוונטית לשלב הלידה הפעילה. למעשה עקומת פרידמן הופרכה בספרות הרפואית העדכנית. מפתיחה 6 צפי ההתקדמות הוא ס"מ בחצי שעה. ומפתיחה מלאה צפי ללידה בין שעתיים לשלוש תלוי האם מדובר ביולדת בפעם הראשונה.
עוד נמצא במחקרים שישנם גורמים שיכולים להאריך את התקדמות הלידה (וזו עדיין לידה "תקינה") בהם – עוברים גדולים, לידות תאומים, עודף משקל של היולדת, עבר של פגיעה מינית אצל היולדת, גיל אמהי (מעל 40), פקיעה מוקדמת של הקרומים (כולל לידות שמתחילות בירידת מים) מנח עורפי של העובר, הרדמה אפידורלית וטשטוש, שכיבה ממושכת על הגב, השראת לידה, התייבשות של היולדת (רשימה קצרה סך הכל..).
למרות כל האמור, מרבית בתי חולים עדיין נוהגים לנטר לידות על פי עקומת פרידמן ולקבוע חוסר התקדמות ואף לנתח רק משום שהלידה לא עובדת לפי הלו"ז הצפוי. זו עדיין מהווה אחת הסיבות המובילות לניתוחים אצל יולדות בפעם הראשונה.
עקומת פרידמן והמחקרים העדכניים יותר, נותנים משקל נמוך (עד לא קיים בעבר) למרכיב הנפשי, בו שרויה היולדת, לכך שכל לידה וכל תינוק יש להם קצב משלו וזה שהוא לא מתאים לקצב הצפוי, לא אומר שהוא לא תקין או מנבא אסון.
למי שרוצה להרחיב מצרפת בתגובות כתבה בנושא עם קישור למאמרים רלוונטיים.
הידעתן? קרע ברחם.
כל מי שבאה ללדת אחרי קיסרי שומעת על קרע ברחם. מושג מפחיד ולמי שלא מכיר את הספרות הרפואית גם מאוד מאיים. אז הנה קצת על קרע ברחם.
קרע ברחם מוגדר כקרע בשריר הרחם, הקרע יכול להיות בחלקו העליון של הרחם, או בחלקו התחתון. כאשר ישנה צלקת ברחם עלולה להיות פרימה שלה – זהו אינו קרע אבל בטעות נכנס תחת אותה הגדרה. פרימת הצלקת יכולה להיות מלאה או חלקית. לעתים בלי תסמינים כלל כל עוד שכבתו הפנימית של הרחם נשארת שלמה.
הפרימה היא בעצם ברקמה החיצונית בלבד
קרע ברחם יכול להתרחש גם בלי ניתוחים קודמים.
ניתוח קיסרי בחתך רוחבי תחתון מעלה את הסיכון לפרימה/קרע לכ-0.2-0.5%, שני ניתוחים לכ-0.9-1.8%. כל ניתוח נוסף כנראה אינו מעלה עוד את הסיכון. חתך אורכי ברחם מעלה את הסיכון לעד 10%.
קרע קטסטרופלי ברחם, כזה שבו נפער פתח והתינוק נפלט לחלל הבטן הוא נדיר מאוד!
מרבית המקרים אליהם מתייחסים כ"קרע" הם למעשה פרימת הצלקת ולא באופן מלא.
הסיכון המרכזי מארוע כזה הוא למעשה סיכוני הניתוח הקיסרי המבוצע בעקבותיו.
פחות מ 6% ממקרי הקרע עלולים להסתיים בנזק משמעותי לעובר. אם מסתכלים על אחוז הסיכון המשוכלל (0.05%), מדובר בסיכון זעום. פתיחת צלקת המאובחנת בזמן מסתיימת לרוב ללא כל נזק.
לא ניתן לצפות מראש האם הצלקת תפתח או שיתפתח קרע, גם אצל אישה ללא ניתוח קודם.
עם זאת, לידה שמתחילה באופן טבעי, הפרש של יותר מ 18 חודשים בין הלידות, מוצא אתני, לידה וגינלית קודמת מפחיתים סיכון באופן סטטיסטי.
על אותו משקל – השראת לידה, שימוש בפיטוצין, פרימה קודמת של הצלקת והפרש קטן בין הלידות מעלים סטטיסטית את הסיכון. כמה? אין נתונים מספיקים, כנראה לא באופן משמעותי.
הסימנים המקדימים לקרע כוללים כאב חריג שאינו עובר בין הצירים, דימום מסיבי, האצת דופק אצל האם וירידת לחץ דם, הפרעות בדופק העובר, צירים שלא מביאים לפתיחה, עובר שאינו מתקדם בתעלה. ככלל זו לידה שלא תתקדם ואף תואט משמעותית.
צוות מיומן יודע להבחין בסימנים ולסייע ליולדת.
הסיכון לפרע כתפיים, שמט חבל טבור, ניתוח קיסרי ואבדן הרחם בניתוח- דומים ואף גבוהים מהסיכון לפרימת צלקת! ובטח לקרע אמיתי ברחם שהינו נדיר ביותר.
רופא אמר לכן בניתוח "מזל שניתחנו כי הרחם היה תיכף נקרע?" אין לזה שום ביסוס. קיר רחם דק יכול להחזיק מעמד יפה בעוד שרקמה עבה ולא גמישה עלולה להוביל לקרע. אין לדעת.
ישנן עדויות שעובי צלקת של 2.5 מ"מ ומטה אחרי שבוע 37 מעידות על סיכון מוגבר לפרימת צלקת. מדובר בנתון שנוי במחלוקת וקשה למדידה שגם לא הוכח כרלוונטי מחקרית. יש הגורסים שגמישות הצלקת היא משמעותית הרבה יותר, לכן חשוב לטפל בה אחרי הניתוח – לפתוח הדבקויות ולהגמיש.
הרחבה של החתך הניתוחי (אקסטנציה) – למעשה מדובר בסוג של קרע בהמשך לחתך שעושים על מנת לחלץ את התינוק מהרחם, המתרחש באופן בלתי נשלט.
אקסטנציה יכולה להיות כלפי מטה (j) מעלה (t) או רוחבית.
בדוחות ניתוח נהוג לתאר כיוון ואורך. ככל שהיא רוחבית וקצרה יותר אין לה כמעט שום השפעה על הסיכוי שהצלקת תפתח.
ככל שהיא כלפי מעלה היא מעלה את הסיכון לפתיחת הצלקת באופן יחסי.
הידעתן? הדבקויות.
הדבקויות הן למעשה רקמת צלקת שנוצרת לאחר פציעה של רקמה ואיברים פנימיים בגוף.
מדובר במנגנון הגנה והחלמה שאמור להגן על האיברים לאחר פגיעה בקרומים העוטפים אותם ובאיזון העדין בין האיברים בחלל הבטן. תוצר הלוואי של תהליך טבעי זה, הוא הדבקות בין אברי הבטן כתוצאה מרקמת הצלקת ("דבק") המשפיעה באופן עקיף גם על מערכות אחרות בגוף.
גוף שנחתך לא ישוב להיות כפי שהיה, גם אם ההשלכות לא תמיד זהות בחומרתן.
לאחר כל ניתוח עלולות להווצר הדבקויות. בדגש על ניתוחי בטן ובכלל זה ניתוח קיסרי. לא בהכרח תרגישו בנוכחות שלהן (למרות שיש בעיות שעלולות להופיע בחלוף השנים הקשורות בהדבקות) או תחוו תופעות לוואי.
הנתונים לא אחידים אך בהערכה כ-20-30% מהנשים אחרי ניתוח 1 יהיו עם הדבקויות, 50% אחרי שני ניתוחים ו-80% אחרי 3. חומרתן (כמות ומיקום) עולה מניתוח לניתוח. הדבקויות חמורות יכולות לגרום לכאבים קשים וחסימת מעיים למשל, כמו גם אי פריון.
למרכיבים הגנטיים (איך אנחנו מצטלקות) יש השפעה גם על ההדבקויות. יש אישה שאחרי 3 ניתוחים יהיו לה מעט הדבקויות ואישה שאחרי 1 הבטן שלה תהיה כולה דבוקה.
איך מאבחנים הדבקויות? בפועל הדרך המדויקת היא פתיחת בטן והסתכלות בעין.
לפני פתיחת בטן יש תלונות אופייניות להדבקויות (כאבי אגן, כאבי ביוץ, כאבים בקיום יחסי מין) וכן אפשר למשש חלק בבדיקה חיצונית.
באולטרסאונד ניתן להעריך את קיומן אך לא לאבחן או לשלול ודאית. הדבקויות בחלל הרחם עצמו (הסיבה הנפוצה לאי פריון אחרי קיסרי) ניתן לאבחן ואף לפתוח באמצעות צילום רחם והיסטרוסקופיה.
האם ניתן למנוע הדבקויות? לא. מי שעוברת ניתוח נמצאת בסיכון. מה שכן אפשר זה לנסות לצמצם. טכניקות ניתוחיות, חתך נמוך כלל האפשר, יש האומרים הנחת שכבת קולוגן (שעוטפת את האיברים ומונעת את ההדבקות) אך זה לא הוכח כמונע ולכן לא נמצא בשימוש גורף אלא אצל מנתחים פרטיים.
איך מטפלים בהדבקויות? ניתן לעשות טיפול חיצוני בהדבקויות החיצוניות יותר. באמצעות עיסוי, דיקור ואולטרסאונד טיפולי. הדבקויות באיברים עצמם לא ניתנות לרוב לטיפול וניתן להפרידן בניתוח. מה הבעיה? שמרגע סגירת הבטן ייווצרו סביר להניח הדבקויות חדשות ואף קשות יותר. טיפול לפרוסקופי (ללא פתיחת בטן) יכול לתת מענה חלקי.
למה זה חשוב בעצם? יש פה כמה סוגיות.
אם יש הדבקויות בבטן וצריך לבצע ניתוח חוזר, עלול להיות קושי בחילוץ העובר מהרחם היות וצריך להפריד את "הדבק" בין האיברים בדרך ולהזהר מאוד לא לפגוע בהם. זהו ניתוח ארוך ומורכב יותר.
שמעתי פעם תיאור של בטן אחרי 3 ניתוחים מהרופאה שלי- "כאילו שפכו דבק לתוך הבטן, כל האיברים דבוקים ומעורבבים אחד בשני".
ייתכן שנצטרך מתישהו בחיים לעבור ניתוח בטן שאינו קשור בלידה. ניתוח זה יהיה מורכב יותר ומסוכן יותר עבורנו בגלל ההדבקויות הקיימות. הרבה פעמים בכלל לא לוקחים את זה בחשבון כשממליצים על קיסרי, כאילו כל מה שחשוב לאישה זה הילודה שלה ולא בריאותה בהמשך.
*הסוגיה השניה – ברגע שתועדו הדבקויות בדו"ח הניתוח (השני לרוב, בראשון זה עוד לא רלוונטי) ממליצים על ניתוח חוזר.
זה נשמע סותר, וזה באמת ככה.
ההגיון העומד מאחורי ההמלצה : במקרה של ניתוח חירום אנחנו צופים קושי בחילוץ העובר בגלל ההדבקויות וסכנה לפגיעה באיברים סמוכים. אז לא נרצה להגיע לניתוח חירום (אחרי 2 קיסרי יש 20-40% סיכוי לניתוח חירום) ולכן נתכנן ניתוח אלקטיבי.
אך מה הבעיה?
נכון. יש אישה שצריכה לחיות בגוף הזה.
אחרי 3 ניתוחים הסיכון להדבקויות חמורות שיגרמו לבעיות כרוניות, עולה. מה עוד בעייתי בהגיון הזה? שיש נשים אחרי ניתוח אחד שיסבלו מהדבקויות קשות, ועדיין היות וזה לא אובחן חד משמעי, ההמלצה הזו לא תהיה תקפה לגביהן.
מה הסטטיסטיקה אומרת?
שיש לכן סביב 70-85% הצלחה ללידה טבעית אחרי 2 ניתוחים. משמע תמנעו מניתוח נוסף ואפילו! תשפרו את מצב ההדבקויות הקיימות כי במהלך ההריון כאשר הרחם גדלה, חלק מההדבקויות נפתחות (אפילו ניתן לחוש בזה, מדובר בכאב נקודתי וקצת שורף שעובר די מהר).
ובמידה ויש צורך בניתוח – לא חייבים להגיע למצוקה וניתוח חירום, יש הרבה שלבים בדרך להערכת המצב והנוחות והבריאות שלכן היא החשובה, לא ההערכות מראש של המנתח. הרי גם בניתוח מתוכנן עלולים להיות לא מעט סיבוכים.
דברים שלא יספרו לכן: הנתונים מדברים של אחוזים בודדים של קשיי פריון, אבל אם תשאלו רופא נשים ממוצע, נשים אחרי קיסרי בסיכון מוגבר להריון חוץ רחמי (בגלל הדבקויות) ובעיות פריון.
ישנם נתונים על 1:4 שסובלות מבעיות פריון ומופנות לצילום רחם ופתיחת הדבקויות תוך רחמיות.
הדבקויות יכולות לגרום לכאבים גם שנים אחרי הניתוח ולא בהכרח בבטן! תחשבו על זה כשאתן נתקלות בבעיות בריאות לא ברורות.
הידעתן? ירידת מים.
ירידת מים מוגדרת כמצב בו יש קרע/ פתח בקרומים העוטפים את העובר ברחם ודליפה של מי השפיר. המים יכולים לרדת בטפטוף או בבת אחת. אם יש ספק, בירידת מים לא ניתן להתאפק ו"לעצור" את הזרימה, מי השפיר צלולים וורדרדים ויש להם ריח המזכיר זרע. ישנם גם פדים יעודיים לאבחון דליפת מי שפיר, במקרה של ספק.
למרות מה שרואים בסרטים, לידה לא תמיד מתחילה בירידת מים.
יותר מזה, רק כ-15% מהלידות מתחילות בירידת מים ואפילו נעדיף שהלידה תתחיל מצירים ולא ירידת מים (לעתים ללא צירים כלל או צירים סדירים).
מי השפיר מגינים על העובר מזיהומים ומלחץ הצירים וכן מגינים על חבל הטבור, בעיקר כדי שלא ישמט לכיוון פתח הנרתיק לפני יציאת ראש התינוק ("שמט חבל טבור").
זיהום ושמט חבל טבור הם הסיכונים המרכזיים בירידת מים מוקדמת (שלא במהלך צירים ולידה מתקדמת) אם כי גם הם קורים במיעוט של המקרים. לעתים עלולה להתרחש גם הפרדות שיליה וסיבוכים נוספים נדירים יותר.
גורמי הסיכון המרכזיים לירידת מים מוקדמת הם גיל האם (פחות מ-20 ויותר מ-34) לידות מרובות ותכופות, דלקות וזיהומים (למשל דלקת בדרכי השתן, לכן מאוד חשוב לא להזניח ולטפל) עישון במהלך ההריון נמצא כגורם משפיע משמעותי.
כמו כן – הפסקות הריון קודמות, אי ספיקה של צוואר הרחם, תת תזונה, ריבוי מי שפיר והריון מרובה עוברים נמצאו גם הם כגורמי סיכון.
עד שבוע 34-35 במידה וישנה ירידת מים ללא צירים ניתן להסתפק במעקב ושמירה קפדנית על היגיינה. בתנאי שהכל תקין ולא מתפתח זיהום, לא ימליצו על קידום הלידה. המים אגב, מתחדשים כל הזמן ולכן חשוב לשתות הרבה עם ירידת מים וניתן להיות במצב הזה תקופה ארוכה, בתנאי שהמדדים של האם והעובר תקינים.
משבוע 36 והלאה ההמלצה היא לא להאריך את ההריון ולקדם לידה. ישנן שתי גישות מרכזיות בנושא – גישה "מתקדמת" של המתנה ללידה עם מעקב ומתן אנטיביוטיקה למניעת זיהום בלבד (וגם זה לא תמיד) לעומת גישה "שמרנית" – התערבותית יותר, של זירוז לידה או יילוד באמצעות ניתוח במידה ולא מתפתחת לידה.
כמובן שהגישה השמרנית מוגבלת כאשר יש ניתוחים ברקע, היות ולא מומלץ לבצע זירוז באמצעים מלאכותיים.
סטטיסטית – מרבית הנשים יפתחו לידה תוך 24-72 שעות מירידת המים. מרביתן *המוחלט* של הנשים יפתחו לידה תוך שבוע מירידת מים בשבוע 37 והלאה.
במחקרים שבחנו השוואה בין שתי הגישות בירידת מים בשבוע מתקדם, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בסיכונים לאם וליילוד. לציין כי במחקרים לא נבחן מספיק הנושא הספציפי של ירידת מים במקרה של ויב"ק. כאשר היולדת אחרי 2 קיסריים ויותר הגישה השמרנית היא גישת ה"לנתח", ולכן יש הבדל *משמעותי* בתוצאות ובסיכונים – בין לידה טבעית לקיסרית.
במקרה של ירידת מים חשוב מאוד לשמור על היגיינה, היות והקרומים לא סגורים וישנו סיכון לזיהום. אסור לעשות אמבטיה או לקיים יחסי מין, יש לשטוף ידיים היטב לפני מגע באיזור הנרתיק, מומלץ לא ללבוש תחתונים או להשתמש בפדים, לנגב בשירותים מכיוון הנרתיק ולא להיפך, לצמצם עד ללא לבצע בדיקות וגינליות ולא להחדיר דבר לנרתיק.
אין הכרח להגיע מיד להבדק אך מומלץ תוך מספר שעות, גם על מנת לבצע מוניטור ובדיקת אולטרסאונד להערכת מצב העובר.
במקרה של ירידת מים אין הכרח להתאשפז (כאשר מדובר בשבוע 36 והלאה בהריון תקין). עם זאת; זו תהיה ההמלצה של כל בית חולים הנוקט בגישה שמרנית, לרוב תהיה גם המלצה להתערבות וקידום לידה או במקרה של נסיון ויב"ק – ניתוח. הסיכון לזיהום אף עולה בסביבה שאינה סביבתה הטבעית של האישה בה יש חיידקים שהיא חיה איתם בשלום בשגרה (לעומת מגוון החיידקים הזרים לה בבית החולים). ניתן בהחלט להגיע למעקב עיתי ולבצע שמירה קפדנית על הגיינה ומדידת חום בבית, כמו גם קבלת טיפול אנטיביוטי מונע.
מומלץ גם לקחת ויטמין סי במינון גבוה על מנת לצמצם את הסיכון לזיהום.
אשפוז במצב של ירידת מים אינו מחייב זירוז לידה או ניתוח, ובלבד שמדדי האם והעובר תקינים.
במרבית בתי החולים ימליצו על המתנה של 24 עד 72 שעות לכל היותר להתפתחות לידה. לאחר מכן ימליצו על יילוד. כמובן שאינך חייבת לעמוד בזמנים אלה ולאחר שהבנת את הסיכונים לכאן ולכאן, את מחליטה האם וכמה ברצונך להמתין.
בזמן זה ניתן לסייע לגוף להכנס ללידה באמצעים טבעיים כגון דיקור, רפלקסולוגיה, הרפיה, תנועה (הליכה, עבודה עם האגן) ובעיקר הרגעות ושחרור אוקסיטוצין. ניתן לעשות גם עיסוי פטמות אך לא בהכרח מומלץ למי שבעברה קיסריים היות ועלולים להווצר צירים חזקים מדי שאינם טבעיים לרחם.
ניתן ואף רצוי לסייע לגוף ולחזק את הקרומים על מנת למנוע ירידת מים. מומלץ לשתות הרבה (מים!) להרבות באכילת פירות וירקות (ויטמינים בדגש על ויטמין סי, פירות הדר לאכול עם הקליפה הלבנה) ובכלל תזונה בריאה עם מינימום סוכרים.
לשתות חליטות עלים (פטל וסרפד, ניתן להוסיף אלפלפה) לקחת פרוביוטיקה (אסידופילוס) ותוסף של אומגה 3 שנמצא כמחזק את הקרומים.
לא פחות חשוב, במצב של ירידת מים ללא צירים בשבוע מתקדם ישנה חשיבות לסביבה תומכת ורגועה, על מנת לשמור על בריאות האישה ולאפשר לה להכנס ללידה, מה שמאוד קשה לעשות במצב של סטרס.
מה שחשוב לקחת מכאן – ירידת מים אינה בהכרח התחלת לידה ולא דורשת פעולות שיקדמו לידה. היא דורשת מעקב והמתנה סבלנית ללידה שבוודאי תתחיל, עם מינימום סטרס והמון רוגע.
הידעתן?
לידת עכוז
מה זה בכלל? מצג עכוז מתאר את מיקומו של התינוק ברחם, כאשר עכוזו או רגליו מופנים כלפי פתח האגן, במקום המצב השכיח שבו ראשו של התינוק מופנה כלפי פתח האגן. התינוק מתהפך ברחם אימו לאורך ההריון, ולרוב בין שבוע 32 ל 34 הוא ישאר במצג ראש. אם כי ישנם עוברים המתהפכים בסמיכות ללידה עצמה.
יש הבדל בן מנח ומצג? בוודאי! כשמדברים על תנוחת העובר ברחם מתייחסים לשני מרכיבים: הראשון: מנח- מתאר את כיוון גופו של העובר- אורכי (ראש או ישבן כלפי מעלה), רוחבי (תנוחת שכיבה) או אלכסוני. והשני: מצג- פירושו כיון העובר אל תעלת הלידה (מצג ראש- השכיח, ומצג עכוז, השכיח פחות).
למה זה קורה? ברוב המקרים לא ברורה לנו הסיבה להתהפכות העובר למצג עכוז, אך ישנן סיבות פיזיולוגיות שעשויות לגרום לו להשאר כך: ריבוי מי שפיר, הריון מרובה עוברים, צורת אגן של האם, שרירים רפויים של הבטן או הרחם ועוד. מצבה הרגשי של האם עשוי להוות פקטור גם הוא. חרדות, מתח, ופחד גורמים לכיווץ החלק התחתון של הרחם. השכיחות של לידת עכוז בקרב אם חרדה גבוה יותר בהשוואה לנשים אחרון בהריון.
מה אומרת הסטטיסטיקה? 3%-4% מן העוברים אינם מצליחים להתהפך למצג ראש, ונשארים במצג עכוז. התופעה נפוצה יותר בלידה מוקדמת, אצל פגים, הריון מרובה עוברים, בלידה שניה וכאשר ישנן מומים ברחם או אצל העובר.
האותיות הקטנות שחשוב לקרוא: מצג עכוז היא תופעה ייחודית. בזמן הלידה קיים סיכוי מאוד קלוש של כליאת ראש העובר באגן האישה. מבחינת מספרים מדובר על לידה אחת לאלף, אשר בה נראה מצב של נזק ממשי. חשוב לדעת כי אחוז זה יורד באופן משמעותי כאשר ישנה לידה נרתיקית בעברה של
האישה. במצג עכוז יתכן מצב של שמט חבל הטבור. כאשר סיבוך זה מתרחש בשלבי לידה מתקדמים, עדיין ניתן ליילד נרתיקית מפני שהלחץ אינו משמעותי.
מה סבתא אומרת על זה? לא תמיד הייתה קיימת רתיעה מיילוד עכוזים, ועד לפני כ20 שנים מדובר היה באופציה סבירה לחלוטין, שלא דרשה התלבטויות ולא נתפסה כמסוכנת. אז מה קרה בדרך? פירסום של מחקר קנדי (אשר הופסק באמצע) הצביע על סיכונים בלידות עכוז. למרות שהמחקר זכה לביקורות נוקבות ותוצאותיו אינן מדוייקות כלל, הוא השפיע באופן ניכר על בתי חולים ברחבי העולם. אנשי המקצוע איבדו את המיומנות ליילד תינוקות אלה בלידה לדנית.
ומה כיום? בשנים האחרנות נושבות רוחות של שינוי. אנו עדים לכך כי יותר ויותר רופאים יוצאים בהצהרות כי לידה עכוז הינה לידה רגילה, ואינה כרוכה בשיעור קרעים גבוה יותר, או בבעיה מובהקת אחרת לעומת לידה במצג ראש. נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מאפשר לידת עכוז (גם אצל יולדת שזהו הריונה הראשון) במשקל עד 3800.
היפוך, כדאי? כאשר האלטרנטיבה הינה ניתוח קיסרי, בהחלט! קיימות שיטות רבות. החל מטבעיות ללא מגע או לחץ ועד היפוך חיצוני. היפוך חיצוני ייעשה ע"י רופא בעזרת לחץ פיזי מתון. ניתן לנסות דיקור סיני ומוקסה שזוהי קטורת העשויה מצמח הלענה. תנוחות שונות (הקלידו spinning babies בגוגל), ניתן לנסות היפוך במים: טיפול בו מגרים את המערכת הוסטיבולרית של התינוק ע"י התנועה והציפה במים. בבריכה נוצרת מעטפת לחץ הידרוסטאטי על הגוף היוצר לחץ של 60% יותר מאשר בסביבה יבשתית, ומאפשרת מצד אחד ציפה, ומצד שני לחץ בלתי מורגש אותו יכול המטפל לנצל להיפוך העובר. היפוכים אלו ניתן לבצע אצל ד"ר אילן הלוי והמיילדת טל הלוי (הטיפול משלב את שתי הדרכים: מתחיל במים+חיצוני, במידת הצורך. היפוך במים ניתן לבצע גם אצל רות פדידה. את כל ההיפוכים מבצעים בדרך כלל בחודש התשיעי. אחוזי ההצלחה לכל השיטות נעים בין 50% ל 70%
עברתי קיסרי או שניים.. האם אוכל ללדת עכוז באופן טבעי? בעיקרון, בתי החולים לא משתפים פעולה עם לידות עכוז בכלל ולידות עכוז לאחר קיסרי בפרט. תמיד כדאי לבקש את חוות דעתו של רופא תומך ויבא"ק על מנת לקבל החלטה מושכלת.
מילה אחרונה: מחקרית לא נמצא שישנו סיכון מוגבר בלידת ויב"ק עכוז. למרות שזה לא נחקר מספיק, ההתנגדות המרכזית היא עצם הויב"ק וחוסר הנסיון של רופאים בלידות עכוז בכלל. מי שכן מחליטה על ניתוח, צריכה לוודא שיש בדיקת אולטרסאונד לפני הניתוח ממש לוודא שזה אכן עכוז! ולא לשכוח שיש עוברים שמתהפכים גם תוך כדי לידה...
הידעתן? רפלקס פליטת העובר.
1. בלידות טבעיות בהן היולדת מרגישה בטוחה לגמרי מתרחש לעתים "רפלקס פליטת העובר".
למעשה מדובר בסדרת התכווצויות מאוד חזקות ותכופות של הרחם הגורמות להפלטות העובר מגוף האישה, **ללא כל פעולה מצידה** ובלי "ללחוץ".
2. הרפלקס תואר לראשונה בשנות ה-60 של המאה הקודמת על ידי חוקרת בשם ניילס פרגוסון שחקרה לידות בעכברי מעבדה. פרגוסון הבחינה שבמצב של איום או פגיעה בפרטיות, רמות הורמוני הסטרס בגופם של העכברים עלו והלידה פסקה - כאשר מדובר בשלביה המוקדמים.
לעומת זאת, אם הלידה היתה בשלב מתקדם ארע בדיוק ההיפך והעובר היה נפלט במהרה מגוף האם.
3. מדובר סביר להניח באינסטינקט השרדותי, שאמור להגן על האם והעובר. כאשר האם חשה סכנה הלידה מזורזת במטרה לאפשר לה להגן על עצמה ועל התינוק שלה. צריך להגיד שלעכברים פעילות מוחית שונה בהרבה משלנו והם מונעים מאינסטינקטים. בדומה לכך, בלידה של אישה הפעילות של הנאוקורטקס (החלק "החושב" במוחנו) יורדת משמעותית ומאפשרת לאינסטינקטים להשתלט ולאפשר לידה מהירה וטובה.
4. מישל אודנט, רופא צרפתי עשה שימוש במונח זה בהקשר של לידות נשים החל משנות ה-80.
לדבריו, רפלקס פליטה אמיתי יכול להתרחש רק בלידה ללא כל התערבות והפרעה, בכלל זה נוכחות רופא או אפילו בן זוג. לידה כזו היא הלידה הנכונה ביותר לגוף, מהירה ובריאה ולמעשה לא דורשת מהאישה כל מאמץ בשלב הסופי.
במחקרים שלו גם נאמר שנדיר בלידות כאלה שהיו קרעים רציניים היות ותנוחת הלידה היתה כה נכונה ליולדת ולגוף שלה שגרמה מינימום נזק פיזיולוגי.
5. התיאור של רפלקס הפליטה הוא מעניין ומזכיר את שלב המעבר. אם בשלב הראשון של הלידה אנחנו רוצות אוקסיטוצין - הרפיה, רוגע, בטחון, אז לקראת סופה מגיע פרץ אדיר של אדרנלין. בתחושה של האישה הוא מלווה בהתעוררות חושים, פחד עד פחד מוות - וזה גורם להתכווצויות חזקות מאוד של הרחם ופליטת העובר - בלי לחץ מצד האישה!
זה כמו התעטשות, מרגע שהתחילה לא ניתן לעצור אותה ;)
6. אודנט מתאר גם מצב שבו הרפלקס מופעל מעצם תחושת הבטחון של האישה, ולא רק מתחושה גדולה של פחד. בדומה לחיה היולדת לבד בפינה חשוכה או כל מקום שמשרה עליה בטחון. תחושת הבטחון חייבת להיות **מוחלטת** על מנת לאפשר לגוף לעשות את שלו. מילה לא במקום, אור, מגע - כולם יכולים לקטוע את התהליך.
7. כשהיולדת חווה את שלב המעבר / הפחד ("פחד מוות") למלווים יש נטיה להרגיע אותה. לדברי אוטדנט, זה הדבר הלא נכון לעשות.
פניה לוגית / שכלית ליולדת מגרה את פעילות הנאוקורטקס שלה וקוטעת את המצב ה"חייתי" בו היא נמצאת.
שלב הפחד הוא שלב שיש לתת לאישה להיות בו ולקבל אותו, הוא נמשך זמן קצר מאוד, הוא הכרחי, ומשמעותו שהלידה קרבה.
8. עוד סיבה לכך שהלידה מסתיימת בפרץ אדרנלין היא הצורך של האם לקבל את תינוקה. זוכרות את העירנות המופלאה אחרי הלידה? כולם מצפים שתלכו לנוח אבל גופכן וגוף התינוק מוצף אדרנלין ואוקסיטוצין - הכל כדי שתהיו עירניות ותתחברו לתינוק החדש שלכן.
9. רפלקס פליטת עובר לא קורה בלידות בית חולים (אלא אולי במקרים נדירים) בגלל ההפרעות הרבות ליולדת, פרטיותה והסביבה בה היא נמצאת. המצב שמאפשר את הרפלקס הוא כל כך עדין שגם אור חזק מדי או אדם זר שנוכח לא יאפשר אותו.
10. למרות ששמענו את זה כנראה מאז היותנו קטנות, בלידה לא אמורים ללחוץ.
זהו תוצר של החברה בה אנו חיות ואבדן החיבור שלנו למקום הפרמטיבי / חייתי שנדרש בלידה.
לידה היא לא תהליך מחשבתי אלא פיזי טהור, מי שמצליחה לייצר סביבה בטוחה וניתוק מהשכל - חווה אותה כמו שהטבע תכנן, פשוט בפליטה עצמית של הרחם את העובר לאויר העולם!
הידעתן? ניטור עוברי
ניטור במהלך הלידה מתבצע על ידי מכשיר המוניטור, ומשמש למעקב אחר הצירים ודופק העובר. הניטור מתבצע על ידי הצמדת המתמרים של מכשיר המוניטור לבטן היולדת באמצעות רצועה אלסטית.
ניטור יכול להיות רציף או לסירוגין.
ניטור רציף משמעו שכל הלידה היולדת מנוטרת, לעומת ניטור לסירוגין – רק בחלק מהלידה.
לרוב ניטור רציף = השארות במיטה. בחלק מבתי החולים ישנו מוניטור נייד כך שהיולדת לא מרותקת למיטה ויכולה לנוע בזמן הלידה.
כמו כן קיים ניטור פנימי שבו מצמידים מוניטור סיכה ('סקאלפ') לראשו של התינוק לקבלת מידע מהימן יותר על מצבו. ניטור פנימי דורש פקיעת מים ויש לו פוטנציאל סיבוכים גדול יותר מהחיצוני (בעיקר זיהומים), אך הוא מדויק בהרבה מהחיצוני.
בניטור תקין מצפים שדופק העובר ישאר בטווחי הנורמה ועוקבים אחרי האטות והאצות בדופק. במהלך ציר, שינויים (האטות) הם תקינים ואילו בין הצירים צריכה להיות התאוששות- האצה של הדופק חזרה לטווח התקין.
המצב המדאיג הוא, כאשר יש האטות מתמשכות (או האצות) ואין התאוששות, אז חוששים שהעובר במצוקה.
לעתים אפשר לנסות להאט את הצירים באמצעות תרופות הניתנות ליולדת או לשנות תנוחה כדי להפחית מהמצוקה, אם חושדים למשל שיש לחץ על חבל הטבור.
כאשר המצוקה מתמשכת נדרשת התערבות ויילוד.
גם כשהצוות טוען שיש האטות דופק- צריך לשאול שאלות לגבי אופי ההאטות ולנסות שינוי תנוחה.
יתרונות הניטור העוברי – הטענה המרכזית היא כי הניטור מאפשר לזהות מצוקה אצל העובר ולבצע יילוד מוקדם יותר כדי למנוע נזקים, כולל נזקים קבועים כמו פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר חמצן במהלך הלידה.
טענה משמעותית, שגוררת נוהל של ניטור לסירוגין בלידות בסיכון נמוך וניטור רציף בלידות בסיכון גבוה במרבית בתי החולים.
אלא ש...למרות השימוש בניטור בעשרות השנים האחרונות, לא נמצא שהוא הוריד את כמות הפגיעות בעוברים (!) אלא בעיקר העלה את מספר הלידות המכשירניות והניתוחים. יותר מזה, מעריכים כי מרבית מקרי שיתוק המוחין תוצאתם מחוסר חמצן עוד ברחם ולא במהלך הלידה.
גם במקורות הרפואיים ה"ממסדיים" אין נתונים שמוכיחים כי שימוש בניטור הוריד את הפגיעה בעוברים או את התמותה.
לניטור יש לא מעט תוצאות "false possitive” בהן יש לכאורה אינדיקציה למצוקה, בעוד שבפועל העובר לא במצוקה. אז לרוב יוולד תינוק ללא סימני מצוקה בלידת וואקום או ניתוח (תינוק שהיה במצוקה צפוי שיוולד עם אפגר נמוך וניתן יהיה להבחין במצוקה לפחות בדקות שלאחר הלידה).
מעבר לכך, לפעמים בעיות תקינות במכשיר עצמו או קושי בקריאת האות יכולים להוביל למסקנה שגויה שהעובר במצוקה. גם ההגדרה של "מצוקת עובר" אינה חד משמעית; למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין המפרשים של הניטור, בעיקר אם הם כבר יודעים איך הלידה הסתיימה (הרי מרביתנו לא אוהבים לטעות..)
שיעור ההסכמה הנמוך בין המפרשים יכול להגיע עד לכדי 29 אחוז בלבד! כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21 אחוז מהמקרים. כלומר, באותו רגע המפרש עלול להיות מושפע משיקולים נוספים, ואנשים שונים יפרשו את אותן תוצאות אחרת.
מה הם החסרונות של הניטור העוברי?
השימוש הגובר במכשירים הופכים את תוצאות המכשיר לחזות הכל. אם פעם היו מעריכים את מצב העובר על בסיס מצב היולדת ושמיעת דופק באמצעות דופלר לסירוגין, היום היולדת כבר לא נשמעת. הרי יש מוניטור!
ההצמדה של האישה למיטה בניטור רציף, מייצרת חוסר תנועתיות – מתכון להתברגות לא טובה, קושי להתמודד עם הכאב (ומשם אפידורל ומפל ההתערבויות) ולעתים גם מייצרת לחץ נפשי אצל היולדת, מה שמעכב את הלידה.
אך לא פחטכניות, עצם הדיבור על האצות או האטות דופק (ות חשוב, טעויות בהבנת רישום המוניטור, תקלות שמייצרות לחץ עד היסטריה, ובצדק, אצל היולדת) הם מתכון להתערבויות לא נחוצות בלידה ולבסוף לידות מכשירניות וניתוחים.
אין מספרים מדויקים אבל סביר כי ישנם מקרים רבים של ניתוחים מיותרים למול מקרים בודדים של מצוקה שזוהתה נכון, והיה צורך אמיתי ליילד באופן דחוף.
בלידות ויב"ק מרבית בתי החולים יפעלו בנוהל של ניטור רציף, אחת הסיבות לכך היא שעליות (או האטות) בדופק העובר יכולות להוות סימן להווצרות קרע או פתיחת הצלקת הניתוחית. צריך לזכור, ישנם סימנים רבים נוספים, מוקדמים יותר ובעיקר אמהיים (כולל להקשיב ליולדת ותחושותיה, כאב חריג או לא אופייני בין הצירים ועוד).
אגב, מעקב אחר צירי הלידה במוניטור לא הניב במחקרים מתאם חיובי לניבוי קרע ברחם. כלומר, בהשוואת מוניטור של אישה עם לידה תקינה ואישה שהתפתח אצלה קרע לא נמצאו שינויים משמעותיים. יותר מזה, במחקר שהשווה בין קבוצה מנוטרת של יולדות בסיכון גבוה לקבוצה לא מנוטרת, לא נמצאו הבדלים מבחינת בריאות העוברים. בקבוצה המנוטרת היה אחוז גבוה יותר של ניתוחים קיסריים.
אז מה האפשרויות?
בלידות חוץ בית חולימיות המעקב מתבצעת עם דופלר ושמיעת דופק העובר לסירוגין, בין הצירים לאיתור האטות או האצות חמורות. ישנו קשב רב יותר ליולדת, קצב הצירים והתקדמות הלידה.
בלידות ביתחולימיות ניתן להתעקש על מוניטור נייד (היכן שיש) או ניטור לסירוגין. דולה יכולה לסייע בהרבה בהחזקת הרצועות על הבטן כדי לאפשר תנועתיות עם ניטור רציף או הנמכת קול המוניטור כדי להפחית לחץ ☺
בכל מקרה כדאי לדעת שמצוקה עוברית אינה שחור ולבן ויש משמעות למיומנות הצוות, ותקינות המכשיר.
שלא כל האטה או האצה היא מצב חירום ושיש הרבה מצבים של ניטור, מעבר לניטור רציף במיטה שגוזר עלינו שכיבה.
הידעתן? אגן צר.
האבחנה של אגן צר לאישה שעברה ניתוח קיסרי כל כך נפוצה, שלפעמים נדמה שזה נדיר כשאין לאישה אגן צר!
אפשר להגיד שחלק גדול *מאוד* מהנשים שלידתן הסתיימה בניתוח (לרוב ראשונה) שומעות מהרופא שפשוט יש להן "אגן צר" ולכן הן אינן יכולות ללדת באופן טבעי.
מתי בדרך כלל יחשדו באגן צר (או יגידו ליולדת שזה מה שיש, בלי להסביר על תהליך האבחון)? כשהלידה אינה מתקדמת בשלב הפעיל, כלומר יש צירים ויש פתיחה אך העובר לא מצליח להכנס לתעלה או להתקדם בספינות. לרוב מדובר ביולדות בלידה ראשונה, שלידתן "נתקעת" מבלי שהעובר עבר את הספינות ומבלי סיבה אחרת "נראית לעין".
מה זה באמת?
אגן לא עומד בפני עצמו, אלה יחסים בין אגן לעובר, לרוב הראש שלו. האגן הנשי בנוי כך שבמהלך ההריון הוא מתרחב, בזכות הורמון הקרוי "רלקסין" שמרכך את הרקמות ומאפשר התרחקות של
העצמות. בלידה עצמה האגן מתרחב עד כ-30% מעבר לרוחבו בשגרה, מה שמאפשר לרוב מעבר של ראש העובר- החלק הרחב ביותר בגופו.
אגן צר הוא מצב בו אין התאמה בין ראש העובר הספציפי, לאגן הספציפי של אמו במהלך הלידה.
זה יכול לקרות כתוצאה מבעיה מבנית באגן, בעיה הורמונלית שלא מאפשרת התרחבות, סכרת הריון לא מטופלת (עובר גדול באופן לא מידתי לאם) ומצב בו בן הזוג שונה במימדיו מהאם – וכך גם העובר.
איך מאבחנים אגן צר?
אגן צר נהוג לאבחן בבדיקה שנקראת פלבימטריה (צילום רנטגן כמו בתמונה) שבה בודקים את רוחב האגן ומבנהו יחסית לראש העובר. את הבדיקה ניתן לבצע לקראת סוף ההריון כשיש חשד לאי התאמה, על מנת להמליץ על אופן הלידה. מטבע הדברים, היא לא מבוצעת באופן תדיר.
ישנם מקרים של מבנה אגן חריג, שאינו קשור ספציפית לגודל העובר. מרבית הנשים הן בעלות מבנה אגן תקין, אך ישנן מעטות מאוד עם בעיות מבניות כאלה ואחרות. האבחון של מבנה לא תקין (צר – קרוי CPD) יכלול בדיקה חיצונית ולרוב צילום. בדיקה וגינלית, אולטרסאונד או סתם להסתכל עלייך- אינם כלים לאבחון!
אז רגע, אם זה לא אגן צר, מה זה יכול להיות?
אלף ואחת סיבות.
המובילה – שכיבה על הגב. חשבו על זה, המשקל שמופעל על עצם הזנב כשאנחנו שוכבות, התנוחה עצמה- ממש לא מאפשרת לאגן "פתיחה מיטבית". זו מכניקה פשוטה.
תנוחות לידה מוצלחות יותר להיבט זה – על שש, בעמידה/כריעה, שכיבה על הצד וכל תנוחה שבה אין לחץ על האגן ועצם הזנב והוא חופשי להתרחב.
סיבות נוספות – התברגות לא טובה של העובר, כניסה בזוית לא טובה של הראש לתעלה, שלא מאפשרת לו מעבר. יכול להיות כתוצאה מחוסר תנועתיות בלידה, תנוחת לידה, ולפעמים פשוט ביש מזל. אבל..זה לא אבוד! שינוי תנוחה, הרמת הטוסיק כלפי מעלה וניעור הגון יכולים לעזור לעובר להתברג טוב יותר.
חוסר סבלנות מצד הצוות והתערבויות – מדידת זמנים, פקיעת מים, מתן פיטוצין, ולפעמים פשוט זה שלא ממתינים עוד קצת, לכולם פוטנציאל להוביל לקביעת אגן צר ללא סיבה!
פעם אגן צר תמיד אגן צר?
ממש לא! אמרנו שמדובר בהתאמת אם-עובר. כל הריון וכל עובר הוא ייחודי. יכול להיות עובר שלא התאים מסיבה כלשהי לאגן (אם אכן מדובר בזה ולא אחת הסיבות מעלה), זה לא מחייב שיקרה שנית. יש סבירות גבוהה יותר, אבל ממש אין ודאות.
לכן מתייחסים לכל לידה כאל ארוע נפרד ומעריכים את ההתאמה לפני הלידה על בסיס הנתונים של העובר הספציפי.
נשים רזות יש להן בהכרח אגן צר? לא!
למרות שפיזית הכי קל להאשים אותן כי האגן שלהן יותר "בולט", ממש לא מחייב שלאישה רזה ואפילו רזה מאוד יהיה אגן צר.
סביר להניח שתינוקה יהיה מותאם לגודלה (אלא אם האב הוא ענק) ושהאגן שלה יתרחב מצוין בלידה כדי להתאים למעבר העובר דרכו.
אז הואשמת שיש לך אגן צר, מה עושים?
מנתחים את מהלך הלידה. אם שללת גורמים נוספים שיכולים להסביר את חוסר ההתקדמות (בהנחה שילדת בתנוחות זקופות, ללא התערבויות וללא אלחוש) שווה לפנות לבירור. הבירור אמור לכלול היסטוריה משפחתית, שלילת בעיות מבניות, סכרת הריונית, שלילת בעיות אורתופדיות. וגם אז, הרלוונטיות האמיתית היא כשיש עובר שמתייחסים אליו ולא רק האישה במצב רגיל (כי בהריון האגן משתנה מאוד!)
אגב, גם אם הלידה נתקעה פעמיים ואף יותר, לא מדובר באבחון של בעיה מבנית או כרונית. נכון שזה מעורר חשד יותר גדול, אבל זה לא מספיק לאבחון אמיתי.
האם ניתן לשפר סיכויים ללידה אחרי ההכרזה על אגן צר? כן!
הכנה טובה, כולל עבודה על רצפת האגן, לידה לא מאולחשת המאפשרת תנועתיות טובה, טיפול אצל כירופרקט ולפעמים גם טיפולים משלימים ומאזנים, יכולים לעזור.
הידעתן? בדיקת פתיחה.
רוב היולדות יעברו מספר בדיקות פתיחה במהלך הלידה שלהן. אחת עם הגעתן למיון יולדות ובהמשך מדי כשעה וחצי או לפי התקדמות הלידה.
רוב היולדות מכירות שיש צורך בבדיקות פתיחה במהלך הלידה. השאלה היא למה? האם באמת לא תלדו אם לא יבדקו לכן פתיחה?
הבדיקה מתכתבת לא מעט עם עקומת פרידמן, שגורסת בלידה תקינה הפתיחה אמורה להתקדם בערך בס"מ אחד כל שעה עד שעה וחצי ועם תחילת שלב הלידה הפעילה (פתיחה 4 או 6 תלוי את מי שואלים) בקצב מהיר יותר. הבדיקה אם כך אמורה לתת לצוות אינדיקציה איפה אתן יחסית לעקומה.
אלא שהעקומה הופרכה כבר מזמן ויודעים שלידות ממש לא מתנהלות לפיה.
הבדיקה מתבצעת בהחדרת שתי אצבעות של הבודק לנרתיק האישה ומישוש צוואר הרחם. המטרה היא להרגיש האם צוואר הרחם התרחב ועד כמה (מכלום ל-10 ס"מ או פתיחה מלאה) והאם הוא "מחוק" כלומר השתטח כך שאינו מורגש עוד. שני תהליכים שקורים די במקביל עם התקדמות הלידה.
יכול להיות מצב של פתיחה בלי לידה. בעיקר בלידות חוזרות מתגלה הרבה פעמים פתיחה פיזיולוגית של עד 3 ס"מ שאינה מעידה למעשה על לידה, בהעדר צירי לידה אפקטיביים. האם יכולים להיות צירים בלי פתיחה? בהחלט. כשהצירים הם בשלב הלטנטי ואינם מספיק אפקטיביים כדי לגרום לפתיחה ומחיקה של צוואר הרחם, הקורית עם התבססות הראש באגן וירידת העובר לכיוון תעלת הלידה.
בדיקת פתיחה כלל אינה הכרחית! את תלדי גם בלי זה. היא מיועדת לצוות ולא לאישה, על מנת לאמוד את התקדמות הלידה ולקבל החלטה למשל האם להכניס את האישה לחדר לידה. הצוותים המיומנים יותר יסתפקו בשתי בדיקות- אחת בהתחלה כדי להבין האם מדובר בלידה פעילה ואחת נוספת כשיש לחץ המעיד על פתיחה מלאה. אחת המטרות היא להמנע מלחיצות כאשר הפתיחה אינה מלאה או שהצוואר אינו מחוק, כדי לא לפגוע בצוואר הרחם.
ולמה בעצם לא?
בדיקת פתיחה היא הליך פולשני. מרבית היולדות נרתעות ממנו ומרגישות פגיעה בפרטיות ובהתכנסות שכה נחוצה להתקדמות טובה של לידה. זה עלול לעצור או להאט לידה. אצל יולדות עם וגיניסימוס זה עלול להיות מאוד קריטי, כך גם יולדות עם רקע של פגיעה מינית.
בדיקת פתיחה עלולה לייצר אכזבה. אישה אחרי שעות של צירים שמגלה שאינה מתקדמת כפי שחשבה עלולה ממש להתאכזב ולהכנס למצב שיפגע בהתקדמות הלידה שלה! בעוד שבפועל לרוב זה שולי והפתיחה עלולה להתקדם תוך שעות ואף דקות.
יש דרכים אחרות לאמוד התקדמות של לידה. התבוננות בהתנהגות של היולדת, תדירות הצירים ואורכם, והפס הסגלגל המופיע מכיוון הישבן לגב. הפס נמצא אצל מרבית הנשים (במחקרים) ואורכו נמצא קשור בהתקדמות הפתיחה.
ובכל זאת, מתי כן חשוב לבדוק?
כשיש צירים שנראים כצירי לידה (ארוכים ותכופים) אך אין התקדמות בפתיחה, ניתן לחשוד שהלידה לא מתקדמת טוב. אפילו, ניתן לחשוד שהצירים אינם אפקטיביים או שהעובר לא ממוקם נכון. במקרים מסוימים צירים ללא פתיחה עלולים להיות סימן להווצרות פרימה של הצלקת או קרע ברחם. לכן בהתאם להתנהלות הלידה ניתן לשקול בדיקת פתיחה.
ליולדת יש את הזכות המלאה לסרב לבדיקה. כן, גם בלידה. נכון שכדי לקבל אתכן לחדר לידה ידרשו לפחות בדיקה אחת ואולי בהמשך נוספת כדי להעריך את המצב. אם תבחרו ללדת מחוץ לבית החולים היכולת שלכן לסרב או לשלוט בתדירות וכמות הבדיקות גדולה יותר.אך כמובן שגם בבית החולים זו עדיין זכותכן המלאה.
הרבה פעמים הבדיקה מנוצלת לביצוע סטריפינג. הפרדה ידנית של הקרומים במטרה לקדם את הלידה. ניתן לבצע סטריפינג רק כשיש פתיחה כלשהי שמאפשרת לבודק לעבור עם האצבעות את צוואר הרחם. יש לבקש אישור נפרד לביצוע הפעולה!! והיא התערבות לכל דבר בתהליך הלידה. לעתים במצבים מסויימים זה יכול להועיל, לרוב אין מה להתערב בתהליך הטבעי.
אגב בדיקת הפתיחה עצמה היא התערבות לכל דבר, למי יותר משמעותית ולמי פחות. תזכרו שאתן לא צריכות אותה כדי ללדת וזכותכן לסרב בכל רגע.
הידעתן? השראת וזירוז לידה.
1. קודם כל צריך להפריד בין המושגים. השראת לידה היא מצב שבו מנסים לייצר התחלה של לידה בלי שיש כל סימן ללידה. מאפס למאה.
זירוז לעומת זאת, לרוב מתייחס למתן פיטוצין במהלך הלידה במידה והצירים לא אפקטביים והיא לא מתקדמת כרצוי.
2. מתי מבצעים השראת לידה? כשיש סיבה *אמיתית* שבגללה נעדיף שהתינוק יהיה בחוץ מאשר בפנים.
לרוב- רעלת, לחץ דם, בעיות קרישיות, מיעוט מים שאינו חמור אבל מחשיד ומצבים בריאותיים נוספים אצל האם. אצל העובר- מוניטור לא תקין, חשד להאטות בדופק או עצירת גדילה ברחם.
סיבות שגורות כיום אבל *לא מוצדקות* לעתים - סכרת, הערכת משקל גבוהה, הריון עודף (אחרי שבוע 41 ולפעמים אף פחות), מיעוט מים שלא אובחן כראוי.
3. יש מגוון שיטות להשראת לידה - רובן מתבססות על פרוסטגלנדינים שיגרמו להבשלת צוואר הרחם ומשם תתפתח לידה.
× שיטות מתערבות פחות- סטריפינג (הפרדה ידנית של הקרומים) והחדרת בלון/קטטר לצוואר הרחם.
× היותר מתערבות - החדרת טבליות או כדורים (ציטוטק למשל) שיגרמו להבשלת והתרחבות צוואר הרחם, מתן פיטוצין, פקיעת שק מי השפיר - שיכולה לגרום לצניחת חבל הטבור או זיהום.
4. בין אם התחילה לידה באופן עצמוני או בהשראה, השלב הבא לעתים יהיה מתן פיטוצין - במטרה לייצר צירים אפקטיביים יותר ובתקווה שהגוף יעלה על הגל וימשיך לבד. ואם זה לא קורה? יהיה לחץ על ניתוח, פחות נכונות להמתין, לעתים יעלו במינון הפיטוצין.
5. אז מה הסיכונים בכל היופי הזה? רבים ומגוונים. אלא אם יש בעיה רפואית אמיתית, כולם עולים על התועלת לכאורה בהשראת וזירוז לידה.
× השראת לידה אינה מתייחסת לבשלות התינוק להוולד- התוצאה, בעיות נשימתיות ונוספות כי התינוק לא היה בשל ללידה.
× האטות דופק והתברגות לא טובה, לידות ארוכות יותר, כואבות יותר (כמעט תמיד עם אפידורל שגם לו לא חסר חסרונות) ויותר לידות מכשירניות וניתוחים.
× קרע ברחם - עם או בלי קיסרי ברקע. עם ניתוח אחד או שניים הסיכון היחסי עולה. התפתחות קרע תהיה לרוב בצלקת אך יכול להתפתח גם קרע קטסטרופלי בשריר בכל מקום ברחם.
× יש מחקרים שמראים קשר נסיבתי בין מתן פיטוצין לבין בעיות בריאות עתידיות אצל התינוק. מהות הקשר לא ברורה ולא בטוח שיש פה באמת סיבתיות, אבל ניתן להסכים שפיטוצין עלול להיות עם השלכות.
6. אחרי קיסרי? אל תתקרבו לזה.
× יש סיכוי טוב שזה מה שהביא אתכן לקיסריים הקודמים. כי השראה וזירוז הן התערבות, ובלידה יש להתערב כמה שפחות כדי שהיא תהיה בריאה ותקינה. If its not broken - Don't touch it!
× מרבית המחקרים מצביעים על השראת וזירוז לידה כגורם סיכון לסיבוכים, קרע ברחם ולבסוף ניתוח חוזר. אחרי ניתוח אחד יש עוד מרחב תמרון - לכל היותר סטריפינג. כשיש כבר צירים אפשר פיטוצין במינון נמוך רק כסיוע קטן. בבתי חולים יש נהלים שונים להשראה וזירוז אחרי קיסרי אחד. אחרי שניים לרוב לא יתערבו כלל ולא יזרזו - יש לזה יתרונות וחסרונות.
× מצד אחד, מעולה! לידה בלי התערבויות ובזמנה, טובה ובריאה יותר.
× מצד שני - לרוב ההתוויה תהיה קיסרי כאילו שאין מה לעשות במצבים בהם כן צריך להתחיל לידה. ואז התוצאה של יולדות סכרתיות, הערכת משקל גבוהה, הריון עודף - תהיה אוטומטית ניתוח.
כבר כאן אגיד שיש מקום לשיקול דעת. בין ניתוח אוטומטי לזירוז, לעתים כדאי יהיה לנסות זירוז, בצורה מאוד מחושבת וזהירה.
7. זירוזים כדרך הטבע.
×תאמינו יותר או תאמינו פחות, מה שתאמינו בו כנראה יעבוד! ישנן מלא שיטות- יחסי מין, הליכה על החוף, דיקור, רפלקסולוגיה, לישת בצק, תנועתיות. לשחרור אוקסיטוצין יש לעסוק בפעילות חיובית - זה אומר לצחוק, לאהוב, להנות (בדיוק ההיפך מבלון שתקוע לך בצוואר הרחם ;) ) ול-ה-ר-ג-ע.
מה לידה לא אוהבת? אדרנלין.
מה אנחנו מרגישות כששמים מולנו לחץ ואפשרויות מאיימות? מלא אדרנלין.
× אין בעיה לנסות השראת לידה באמצעות דיקור, רפלקסולוגיה או טיפול מים למשל. גם אחרי קיסרי. בעצם הכל הולך, למעט עיסוי פטמות שצריך טיפה להזהר איתו - זה עלול לגרום לצירים אגרסיביים ולא בטוח ששם אנחנו רוצות להתחיל. כשכבר יש התחלת לידה וצריך סיוע- זה יכול לעבוד.
8. אז אחרי שני ניתוחים מה יש לזה להציע לי?
בגדול, כלום. ויב"ק אוהב מינימום התערבות. לידות ויב"ק נוטות להניע לאט, אפילו לאט מאוד. יולדות ויב"ק נוטות ל"חרדת ביצוע" ולכן רמות לחץ גבוהות, שלא תורמות.
× מבחינת המערכת אתן גם ככה בדרך לקיסרי, אז לא יציעו השראת לידה.
× תוך כדי לא יציעו כנראה פיטוצין.
× ידברו במושגים של המתנה וקיסרי, או בלי המתנה ורק קיסרי.
× לא ירצו להמתין או לעבור את שבוע 40 - בטענה שהצירים מסוכנים לרחם (מה שלקוח מאיזה מיתוס או אגדה אורבנית).
9. ואם בכל זאת צריך, מה עושים?
× מנסים להמנע ככל הניתן מסיבה שתחייב זירוז. זה אומר שמירה על הבריאות שלכן בהריון. מנוחה, שתיה, אכילה נכונה, פעילות מתונה.
× מבקשים חוות דעת שניה (ושלישית) לגבי ההכרח לזרז. למשל...מיעוט מים סובל מאוד מאבחון שגוי, בסוף זו עין של בודק ולעתים דיוק של מכשיר. אותו דבר לגבי רעלת - יש רעלת ויש חשד לרעלת. את החשד קודם מבררים, לפני שרצים לעשות משהו.
× ונניח ואכן יש סיבה- שווה לנסות קודם טבעי. אם התחברתן למשהו מהשיטות אפשר לנסות. שמן קיק, הוא גם אופציה. לפעמים עובד ולפעמים לא, בגדול עושה שלשולים שמגרים גם התחלת לידה. לא להיט אחרי קיסרי ולכן כדאי להתייעץ קודם ולא להחליט לבד. גם סטריפינג אפשר לנסות, זו התערבות מינורית יחסית.
10. העניין בהשראת וזירוז לידה, הוא שזה מלכוד. לרוב זה יעבוד - מתי? כשגם ככה היינו מאוד קרובות ובשלות ונתנו לנו "דחיפה קטנה".
אבל לפעמים, בערך ברבע מהמקרים, זה יעבוד פחות טוב או לא יעבוד כלל. ואז נקבל לידה קשה, ארוכה, גוף ותינוק שלא היו מוכנים לזה בכלל והתוצאה בהתאם.
השאלה מתי כדאי לשלם את מחיר הזירוז? כשיש סכנה אמיתית והאפשרות האחרת היא ניתוח.
את הסכנה האמיתית יש לבחון בציציות ולא ליפול על אמירות סטייל "כמות מים לא מספיק טובה" או מוניטור "לא יפה". תדרשו הסברים, בדיקה חוזרת וכלים לטפל בזה. את ההתערבות תשאירו לסוף.
**טריגר סיכונים בניתוח קיסרי. כולל נתוני מוות אמהי ועוברי, מי שקשה לה לקרוא שתדלג הלאה**
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
הידעתן? ניתוח קיסרי.
כשהלידה הראשונה שלי הסתיימה בקיסרי, אפילו לא עברה לי בראש המחשבה שמעבר להחלמה הקשה והצלקת בבטן יש לכך משמעות נוספת לבריאות שלי.
ואז בתהליך הכניסה להריון השני נתבשרתי על ידי הרופאה שלי שבגלל הקיסרי הגיוני שיש קשיים להקלט ואפילו סיכון גבוה יותר להריון חוץ רחמי וסיבוכים נוספים.
ממרומי הקיסרי השני גיליתי את ההדבקויות, ולמידה נוספת פתחה בפניי עולם של סיכונים שלא *באמת* מובא לידיעת הנשים, לפני או אחרי הניתוח.
1. סיכונים בניתוח עצמו או מיד אחריו - קיסרי אינו ניתוח קל ופשוט כמו שאוהבים להציג. כמו כל ניתוח בטן גדול, הסיכונים כוללים: סיכוני הרדמה ספינלית וכללית (עולם שלם! הכולל נכות תמידית) זיהום (אחריו : חום, אשפוז) דימומים ואובדן דם במהלך הניתוח ולעתים גם אחריו (עלול לגרום התערבות ניתוחית נוספת) ועירויי דם.
התפתחות קרישי דם ותסחיף ריאתי (נדיר).
כריתת רחם (נדיר, הסיכון עולה מניתוח לניתוח ומגיע לסיכון גבוה משמעותית בניתוח 3 ומעלה).
פגיעה באיברים סמוכים בזמן הניתוח.
2. גורמי סיכון בניתוח אצל האם - עישון, קרישיות יתר או חסר בגורמי קרישה בדם , סכרת, עודף משקל, ניתוחי בטן קודמים, מחלות רקע ומצב גופני ירוד - כולם מעלים את הסיכון לסיבוכים.
3 מוות אמהי בניתוח - נדיר אך קורה, מדובר ב- 2 עד 15 נשים לכל 100,000. לרוב כתוצאה מדימום או קרישים.
4. סיבוכים אצל התינוקות: בעיות נשימתיות (ניתוח אלקטיבי לפני שיש בשלות, ריאות שלא "נסחטו" בלידה) אפגר נמוך בלידה, אשפוז כולל אשפוז ממושך, פגיעה במהלך הניתוח עצמו מהסכין או מהחילוץ אם הוא מורכב.
סיכוי גבוה יותר לאסתמה (לרוב חולפת בבגרות) סכרת נעורים, השמנה, פגיעה במערכת החיסון.
היום מוערך שהסיכונים האלה הם תוצאה מפגיעה ב"מיקרוביום" - אוכלוסיית החיידקים במעי המהווים את הבסיס למערכת החיסון של התינוק. תינוק שעובר בתעלת הלידה מקבל את אוכלוסיית החיידקים הזו מאמו, תינוק שנולד בקיסרי נמצא ב"חוסר".
גם ללחץ המופעל על מערכת העצבים וסחיטת הריאות במעבר בתעלת הלידה, יש ערך משמעותי לבריאות התינוק.
5. סיכונים לאחר הניתוח: הדבקויות. הדבקויות. הדבקויות. נוצרות לאחר כל ניתוח בטן בדרגת חומרה שונה. מדובר בתגובה הטבעית של הגוף ונסיון "לרפא" או "להדביק" לאחר החיתוך.
עלולות לגרום לכאבי בטן כרוניים, הדבקות עד חסימה במעיים, פגיעה בשלפוחית השתן, אנדומיטריוזיס, קושי בכניסה להריון כתוצאה מכך או מהדבקות ברחם / חצוצרות עד חסימת החצוצרות. כ-80% מהנשים אחרי 3 ניתוחים יסבלו מהדבקויות.
6. סיכון בהריון ולידה הבאים: הסיכון המשמעותי ביותר הוא שיליה נעוצה, השתרשות העובר על צלקת הניתוח וקושי בהפרדות השיליה מהרחם במהלך הלידה. אירוע בעל פוטנציאל סיכון- דימום משמעותי, כריתת רחם ואף מוות אמהי.
הריון חוץ רחמי, בגלל הדבקויות.
שיליית פתח - שיכולה לסכן את ההריון ואינה מאפשרת לידה רגילה.
דימומים במהלך הריון והפלות.
מצגים פתולוגיים - עכוז ורוחבי, שאינו מאפשר לידה רגילה, כנראה כתוצאה משינויים ברחם בגלל הניתוח.
לידות מוקדמות, משקל לידה נמוך, מוות עוברי ברחם (נדיר מאוד מאוד אך הסיכון לכך גדול פי 2 ואף 3 מזה שבהריון ללא קיסרי ברקע).
7. סיכון להתפתחות קרע ברחם בזמן ההריון (נדיר מאוד) ובמהלך הלידה (0.5% עד 2% לערך, תלוי במספר הניתוחים. בחתך אורכי עד 10%). יש אפשרות לפרימה של הצלקת (מלאה או חלקית) או התפתחות קרע במקום אחר ברחם, שיכול להתרחש בעקרון גם בלידה ללא קיסרי ברקע. קרע לא מאובחן עלול לסכן את האישה והעובר ודורש ניתוח מיידי.
8. ניתוחים חוזרים - כמחית מהנשים ילדו בניתוח נוסף לאחר הניתוח הראשון. יותר מ-80% ילדו בניתוח שלישי וקרוב ל-100% בניתוח רביעי והלאה.
כל ניתוח נוסף מכפיל את הסיכונים של זה שלפניו ומעלה סיכון לסיבוכים משמעותיים.
זה מתחדד לאור העליה בגיל האם מניתוח לניתוח והעובדה שהבטן והאיברים הפנימיים דבוקים אחד לשני- עולה הסיכון לפגיעה באיברים סמוכים וקושי בחילוץ העובר.
9. נגזר עליכן לעבור ניתוח, מה עושים כדי לצמצם סיכונים?
הרדמה ספינלית במקום כללית, בהתאם למצב הבריאותי ברקע.
שימוש בחומרים למניעת הדבקויות (יריעות קולגן למיניהן) הנמצאים בשימוש אצל חלק מהמנתחים.
מריחת נוזלים מהנרתיק על פני התינוק ליצירת אפקט "מיקרוביום".
הנקה כחיזוק למערכת החיסונית של התינוק.
המנעות מקביעת מועד לאלקטיבי וניתוח לאחר תחילת צירים (אינדיקציה לבשלות ריאות) במידה ואין מצבים רפואיים ברקע.
שיקום פיזיותרפי לאחר הניתוח וטיפול בהדבקויות ובצלקת, עיסוי הרחם לשיפור זרימת דם.
10. כמה ניתוחים אפשר לעבור?
יש נשים שיסבלו מהדבקויות קשות אחרי ניתוח אחד ויש כאלה שהגוף שלהן מתמודד עם זה טוב יותר וגם אחרי 3-4 ניתוחים יהיו הדבקויות קלות בלבד. בכל ניתוח מעריכים את המצב ויש לקחת בחשבון שעם כל ניתוח הסיכון עולה- בכלל זה הסיכון למוות אמהי.
כיום אחרי 3 ניתוחים מדברים על קשירת חצוצרות, אחרי 5 ימליצו מאוד, יש נשים שלוקחות את הסיכון ועוברות גם 8 - תלוי מאוד באישה ומצב הבטן שלה.
ידע הוא כח, כשאתן מקבלות החלטה תדעו את הסיכונים לכאן ולכאן ותחליטו מה נכון עבורכן. לעתים (כ-5% מהמקרים לערך) הניתוח הוא הכרחי, גם אז כדאי לדעת מה ההשלכות שלו ולהתמודד איתן טוב ככל שניתן.
הידעתן – השלב הלטנטי (או – מתי את בלידה ?)
"השלב הלטנטי" קרוי גם השלב הסמוי בלידה, או "שלב המנוחה". נהוג לתאר אותו כשלב בו צוואר הרחם נפתח עד 3 ס"מ, לפני שמתחילה הלידה הפעילה. הוא מאופיין בצירים משתנים ברמת הכאב, לרוב לא כואבים מאוד, אינם סדירים ואינם מקדמים את העובר לכיוון התעלה.
זהו השלב בו הרחם "מתארגן" לקראת המופע המרכזי – הלידה עצמה.
בספרות נהוג לתאר את השלב הזה כיממה – מספר ימים לכל היותר, עם התקצרות משמעותית מלידה ללידה. בלידה הראשונה הוא לרוב יהיה הארוך ביותר, ומשם קצר יותר בכל לידה הבאה.
אלא ש-אין באמת אורך ידוע לשלב הלטנטי אצל כל אישה ואישה. בפועל, הוא יכול להמשך ימים ארוכים, עם צירים שבאים ונעלמים, ולעתים צירים קצרים ולא אפקטיביים שנמשכים זמן רב – אך לא מובילים לפתיחה. לכן אני ממש לא אוהבת את השם "שלב המנוחה" – הרבה פעמים זה מתיש, פיזית ונפשית, בעיקר כשיש לחץ שהלידה תתקדם כבר.
השלב הלטנטי בויב"ק הוא מעניין – גם בלידות חוזרות, הוא נוטה להיות ארוך יותר, קצת כמו לידה ראשונה, ולעתים זו באמת לידה ראשונה לגוף שטרם חווה פתיחה מלאה. יש סברה, שאני מאוד מתחברת אליה, שהוא ארוך יותר כי הגוף שלנו חכם. השריר פצוע ומתפקד פחות טוב בחלקו, ולכן ישנו מנגנון פיצוי בכך שהעבודה איטית וזהירה יותר, על מנת להגיע לאותה אפקטיביות בצירים, מבלי לגרום למאמץ יתר או פציעה. ברמה הנפשית – הלחץ המופעל על יולדת ויב"ק, סוג של "חרדת ביצוע", יכול אף הוא לעכב התפתחות לידה ולהתבטא בשלב לטנטי ארוך מאוד.
4.פעם חשבו שלידה היא ליניארית, מ-0 ל-100 בכמה תחנות מובנות. היום אנחנו יודעות שכמו כל אישה, כל לידה היא אחרת. היא דומה יותר לגלים ופחות לקו ישר. לידה יכולה להתחיל די מהר ואז בפתיחה מתקדמת יחסית להאט, לחזור אחורה, ואז שוב להתקדם. או להתחיל לאט מאוד ואז להתפתח מהר עם דילוג על חלק מהתחנות. לא צריך להיבהל מזה כל עוד אין סימן אחר שמעיד על בעיה בתהליך. הגוף עובד עם העובר בתיאום מושלם – ולפעמים פשוט נכון יותר להאט או להאיץ, הסיבות לא תמיד ידועות וברורות לנו.
מה אנחנו עושות בשלב הלטנטי ? בעיקר נחות. שותות המון ואוכלות מדי כמה שעות. נרגעות במקלחת או עם מוזיקה נעימה, ממשיכות בשגרת היום. כל עוד את מרגישה טוב, מרגישה תנועות, אין סיבה לרוץ לבית החולים להתאשפז. את יכולה לגשת להיבדק למען השקט הנפשי אם זה מרגיש לך נכון, ולשוב לביתך להמשך התמודדות שקטה ונעימה.
אפשר להיעזר בטיפול נעים להקלה – כמו רפלקסולוגיה או דיקור, לצאת להליכה על החול אם יש לך בסביבה או סתם הליכה נעימה.
לא להתאמץ ולא לעלות מדרגות בשביל "לקדם", זה יתקדם לבד. כן אפשר לשבת על כדור פיזיו ולהניע את האגן – יקל על הכאב ויסייע לעובר להתברג.
אחת הסיבות המרכזיות להתערבויות בלידה וניתוחים מיותרים היא הגעה של היולדת לבית החולים כשהיא בשלב לטנטי, למעשה- לא בלידה (כן גם בפתיחה 3-4 ס"מ אפשר להיות לטנטית!) במקרה הטוב יבדקו וישלחו הביתה. במקרה הגרוע (כמעט תמיד אחרי קיסרי) – יאשפזו, ינסו לקדם או לזרז את הלידה, יפעילו לחץ מיותר – כל אלו עלולים לגרום לכך שהלידה לא תתקדם מעבר לשלב הלטנטי או תתקדם בצורה "עקומה" עקב ההתערבויות.
ולמה זה ?
כי את תגיעי ללידה מותשת, פיזית ונפשית, והגוף שלך יתקשה מאוד ללדת במצב כזה.
בבית החולים אין לך את הסביבה הטבעית והרגועה שלך שמאפשרת הפרשת אוקסיטוצין, הנדרש להתפתחות הלידה. יותר מזה – הורמוני הלחץ המופרשים, קורטיזול ואדרנלין, מייצרים תהליך הפוך.
סביר להניח שיבקשו ממך לא לאכול – הרחם היא בסוף שריר, שעובד קשה, תרעיבי אותו ויהיה לו קשה מאוד לתפקד.
ריבוי בדיקות, לחץ של זמן (את תופסת מיטה בכל זאת) מייצרים חרדת ביצוע.
לידה אינה מתקדמת באמת לפי עקומת פרידמן, כולם חוץ מבתי החולים הבינו את זה מזמן. אם גם את אישה נורמלית ולא עקומה לא רלוונטית, תתחילי לשמוע שמשהו אצלך לא תקין, ומשם הדרך לניתוח קצרה.
"אבל אמרו לי שהרחם יקרע מהצירים" – אולי אמרו, אבל אין לזה ביסוס של ממש. השלב הראשון לא מאופיין בצירים עוצמתיים, אלא צירי הכנה, החלק העובד הוא חלקו העליון של הרחם בתנועת סחיטה כלפי מטה, החתך שבוצע בניתוחים הוא בחלקו התחתון.
יותר מזה, סטטיסטית, מרבית מקרי פתיחת הצלקת הינם בפתיחה מתקדמת מאוד ונדיר שהיא תפתח בשלבים המוקדמים. ועדיין – כשאת בבית בשלב הזה, תהיי עירנית והכירי היטב את הסימנים המוקדמים לקרע ברחם (זה נכון לכל יולדת!). במקרה של דימום, חום, הרגשה כללית רעה – גשי להיבדק.
אז מתי בכל זאת את כן בלידה ? נהוג לסמן פתיחה של 3-4 ס"מ כהתחלת לידה. זה לא ממש מדויק, כי יש נשים שיש להן פתיחה פיזיולוגית של 2-3 ס"מ בלי שום צירים, לרוב בלידות חוזרות. לא נכון לזהות לידה ע"פ פתיחת צוואר הרחם בהכרח.
אז מה כן ? את תרגישי צירים סדורים יותר, מדי 3-5 דקות, באורך דקה לפחות, במשך שעה לפחות.
דרך נוספת ואמינה לזהות את המעבר ללידה פעילה– את תהיי מכונסת מאוד, לא מודעת לסביבה שלך, תתקשי לחשוב כהרגלך, אם ידברו אלייך או ישאלו שאלה תתקשי לענות, כאילו מישהו עטף אותך בבועה ואת חיה מציר לציר.
נשים רבות, ואני ביניהן, לא הגיעו כלל לצירים סדירים או ארוכים. גם כאב הצירים משתנה בלידה פעילה – הם עוצמתיים יותר, הכאב הופך להיות אחר, יותר מורכב להתמודדות.
בכל הנוגע לפתיחת צוואר הרחם – תהיה התקדמות, מדי שעה ואף פחות, בפתיחת צוואר הרחם. ממש לא הכרחי למדוד את זה!
את תדעי, והצוות שיסתכל עלייך ידע, שאת בלידה.
יש לעתים חשש של נשים שהמעבר מהשלב הלטנטי לשלב הפעיל יהיה מהיר מאוד והן לא יספיקו להגיע לבית החולים בו הן רוצות ללדת או לקבל אפידורל. במקרה של ויב"ק הלידות נוטות להיות ארוכות יותר וגם כשתרגישי שהצירים השתנו – סביר שיהיה לך מספיק זמן להגיע, אצל רובנו אין לידות בזק.
במידה והמקום בו בחרת ללדת רחוק או שאת מרגישה צורך לדעת מה השלב בו את נמצאת בלידה – תשקלי להגיע מוקדם יותר, אבל ערוכה מאוד לכך שאת צריכה לייצר לעצמך סביבה תומכת כדי שהלידה תמשיך להתפתח. במקרה של ספק – הכי טוב להתייעץ עם דולה / מיילדת / רופא מלווה. הם ידעו לפי התיאור שלך ואיך שאת נשמעת, מתי נכון לצאת לכיוון.
הידעתן?
*מדידת עובי הצלקת הניתוחית*
הרבה מהרופאים נוהגים להפנות נשים לאחר קיסרי הבוחרות ללדת ויב"ק, למדידה של עובי הצלקת הניתוחית / קיר הרחם באיזור הצלקת. ההמלצה היא מתוך מחשבה שזהו פרמטר שיכול להעיד על סיכון מוגבר לפרימת הצלקת או קרע ברחם במהלך הלידה.
לעתים כאשר הלידה לא מתקדמת או שיש סימן למצוקה ובוחרים לנתח – שומעות הנשים מהרופא.ה –"מזל שניתחנו! הרחם היה כל כך דק שתיכף היה נקרע".
כמה שזה נשמע דרמטי ומשכנע, בספרות הרפואית אין לכך תמיכה אמיתית. עובדה שנשים רבות שיולדות לא יודעות מה מצב עובי קיר הרחם שלהן, ולעתים אף ישנה הפרדות חלקית של הצלקת שאינה מסוכנת וללא כל תסמינים ונרפאת מעצמה.
אז מתי מודדים? סביב שבוע 37-39 ולא מוקדם יותר היות ורוצים שהרחם יהיה כמה שיותר קרוב לגודלו בלידה (ומתיחת החלק התחתון בו נמצאת הצלקת).
המודד – צריך להיות מומחה אולטרסאונד שיודע למדוד נכון את העובי, היות ויש גם מספר סוגי מדידה. עדיף להיות אצל שני מודדים לפחות כדי לקבל חוות דעת מדויקת ככל שניתן (בסוף אולטרסאונד אינו מדויק לחלוטין).
מה התוצאה הרצויה? או. פה יש חילוקי דעות. המחקרים נעים בין 2 ל-2.5 מ"מ עובי שנחשב למינימלי עבור סיכון נמוך לפרימת צלקת/קרע
כלומר- אנחנו רוצות לפחות 2 מ"מ ומעלה.
מה אומרת הספרות? על זה אפרט יותר, כי כאן הסיפור של המדידה הלכאורה חשובה הזו מסתבך.
החל משנות ה-90 ועד היום בוצעו מחקרים רבים בנסיון לקשור בין עובי קיר הרחם בחלקו התחתון לפרימת הצלקת בלידה, ובמטרה להצביע על העובי הקריטי ללידה בטוחה.
בשנת 2013 ערכו חוקרים מחקר מטה אנליזה על כעשרים מחקרים שהם איתרו בנושא. המחקרים כללו כ-2700 נשים לאחר קיסרי אחד ויותר, כאשר נמדד עובי קיר הרחם בסגמנט תחתון לפני הלידה (בשבוע 34-39) ונבדקו תוצאות הלידה.
במרבית המחקרים לא בוצעה הפרדה בין הפרדות חלקית (שאינה מסוכנת) הפרדות מלאה ("חלון") או קרע קטסטרופלי.
יותר מזה – רק ב-5 מהמחקרים היו מקרים של קרע שניתן היה לבחון לפיהם את המתאם למדידת עובי קיר הרחם.
בניתוח כלל המחקרים נמצא מתאם שלילי חזק בין עובי קיר רחם מעל 2.1 מ"מ להווצרות פרימה/קרע באיזור הצלקת. בהתאם לכך, נמצא מתאם חיובי בין עובי נמוך מ-2.1 מ"מ להווצרות פרימה/קרע. הנתון השני חלש יותר לאור מקרים מועטים יחסית שעליה מתבסס והעדר הפרדה בין סוגי הפרימה השונים – כאמור חלק מסוכן וחלק שולי.
עד כאן הכל בסדר, אז מה הבעיה?
החוקרים מצביעים על מספר רב של בעיות במחקרים שהם בחנו.
קודם כל – בחלק גדול מהמחקרים *לא צוינה מומחיות הבודק, *מספר הבדיקות שבוצעו *ושיטת המדידה להערכת עובי קיר הרחם.
*מרבית המחקרים לא היו "עיוורים" – כלומר, הרופאים ידעו מה תוצאת המדידה. ניתן להניח שבאופן טבעי, ככל שידעו שהתוצאה קרובה ל-2 מ"מ כך גדל הסיכוי שינסו לנתב את הלידה לניתוח מתוך אמונה שלהם כי האישה בסיכון מוגבר. במחקרים קליניים זה בעיה רצינית!
*מרבית המחקרים לא הצליחו להגיע למדד מוסכם שהינו "קו תחתון" – המדד נע בין 2 ל-2.5 מ"מ אך היה גם גבוה בהרבה ונמוך בהרבה במחקרים בודדים.
*רק ב-5 מחקרים (קטנים וללא כמות משתתפות מספקת) נבחן המתאם לקרע ברחם – זהו לא נתון שניתן לבסס עליו המלצות גורפות – כמאמר החוקרים.
מה עוד? המחקרים האלה לא בחנו פרמטרים שונים. למשל - *לידות וגינליות קודמות לעומת העדר לידה וגינלית קודמת. *מספר הניתוחים שעברה האישה (בארץ אחרי ניתוח אחד לא נהוג לבצע את המדידה...לא ברור למה אחרי 2 כן...).
משפיעים נוספים - *שימוש בזירוז והשראת לידה (ידועים כמגבירי סיכון לקרע) *שימוש באפידורל (ידוע כי מוריד סיכויי הצלחה לויב"ק ולידה בכלל), *מוצא אתני – ידוע כי נשים ממוצא אפריקאי למשל בסיכון מוגבר בגלל אופן ההצטלקות (גנטי) ועוד.
אז נחזור למצב בו נאלצת לעבור ניתוח חוזר מסיבה כזו או אחרת ושמעת שקיר הרחם שלך דק. יכול להיות שהיה נקרע ויכול להיות שלא. יכול להיות אפילו שהיתה הפרדות חלקית – לא בהכרח היתה הופכת לקרע ובטח לא מסתיימת בנזק.
"הנבואה ניתנה לשוטים", החכמים יודעים שניתן רק להעריך ולקבל החלטות מושכלות.
אז למדוד או לא למדוד?
צריך להבין שהנתון הזה הוא לא מדויק והמחקרים לגביו לא באמת חזקים מספיק כדי שיהיה "מנבא".
הוא *עוד נתון* שאפשר לקחת בחשבון, בשכלול עם יתר הנתונים והאינטואיציה שלנו.
לצערי היות וכולנו אוהבים מספרים, שחור ולבן, תחליטו בשבילי- הוא משמש דרך להפחיד נשים מלידה.
אני לא מדדתי (ולרחם שלום). ממליצה לכל מי שבוחרת למדוד לקרוא את המחקר המצורף כדי להבין מה זה אומר ולמי זה טוב, ולקבל את ההחלטה שלה בהתאם.
על קיסרי אלקטיבי, קיסרי חירום ומה שביניהם.
אנחנו הרבה פעמים נתקלות בבחירה ללכת לניתוח מתוכנן מתוך רצון להמנע מניתוח חירום. רצון כל כך חזק, שלעתים מזמין גם ניתוחים מיותרים שניתן היה להמנע מהם, ומהפגיעה הבריאותית הנלווית להם. אז קצת סדר בדברים וכל האופציות על השולחן.
ניתוח אלקטיבי/מתוכנן הוא כזה שקובעים אותו מראש. ניתוח חירום מכיל בתוכו למעשה שני סוגי ניתוחים – ניתוח שאינו מתוכנן וניתוח חירום.
+ מרבית הניתוחים הם למעשה ניתוחים לא מתוכננים. כשבמהלך הלידה מתקבלת החלטה על ידי היולדת לסיים אותה בניתוח מכל סיבה שהיא.
+ ניתוח חירום אמיתי – כזה שמבוצע כאן ועכשיו מתוך חשש אמיתי לשלום היולדת והעובר, הוא ממש לא עניין שגרתי. בעצם הרוב הם פשוט ניתוחים לא מתוכננים.
היתרונות בניתוח אלקטיבי הם מנקודת מבט של הצוות ושל היולדת – היכולת לתזמן את הניתוח, לבחור מנתח, מלווה, לבקש אפס הפרדה או כמה שיותר קרוב לכך, להיות מוכנה נפשית לעצם הניתוח, להערך אליו בנחת יחסית.
עבור הצוות כמובן – יודעים מתי מתחיל, מה הלו"ז, הרקע של האישה, ניהול צוות ועומסים, ניהול לוח הניתוחים וחדרי הניתוח. לא מעט לוגיסטיקה בתהליך.
החסרון הבולט – 100% ניתוח, לעתים נדרש ולעתים מיותר. כל הסיכונים שאנחנו מכירות היטב. אולי יודעים איך ומתי יתחיל – אבל ממש אין לדעת איך יסתיים.
כשיש סיבה רפואית שמחייבת ניתוח (לא יילוד מיידי, חירום כאן ועכשיו) האם יש יתרון לקבוע מראש?
+ לתזמון הלידה על ידי העובר יש ערך עצום. הגוף יודע לשדר מתי העובר בשל, מוכן לצאת לאוויר העולם.
+ מערך הורמונלי עתיק מאיתנו, עדין ומתוזמן היטב מתחיל לעבוד- אצל האם ואצל העובר. זהו הזמן הנכון ביותר שכל התערבות בו יש בה כדי להפר את התהליך המיוחד הזה.
עוברים רבים סובלים מבעיות רפואיות לאחר הלידה ומעצם זה שהוצאו מהרחם טרם זמנם. בעיות נקודתיות וארוכות טווח. אחת המרכזיות היא בדרכי הנשימה בגלל בשלות ריאות לא מספיקה. אין דרך לדעת מראש שריאות העובר בשלות לעולם שבחוץ ובהעדר סיבה מספיק טובה – עדיף לא למנוע ממנו את הימים ולפעמים השבועות הנדרשים להבשלה.
לצירים יש ערך. אנחנו נוטות לראות בהם כאב בגופנו אבל לעובר – הם הכרחיים.
+ הרחם מפעילה לחץ וסוחטת את הריאות מנוזלים כך שיכולו לנשום חמצן בחוץ.
+ היא מפעילה לחץ על מערכת העצבים ולמעשה "מאתחלת" את גוף העובר לקראת תפקוד בעולם שבחוץ.
תשקלו לתת לעובר שלכן את זה גם אם חלקית – זה ודאי יותר טוב מכלום. זה ודאי יתרום לבריאותו למשך כל חייו – אלה הן הריאות שלו ומערכת העצבים שלו גם כאדם בוגר...
מיקרוביום. חשיפה לחיידקים שבנרתיק האם היא פלורת המעיים הראשונה של העובר – אבני היסוד של מערכת החיסון שלו שתשמש אותו בכל ימי חייו.
+ עוברים שנולדים בניתוח ללא שנחשפו לאוכלוסיית החיידקים של האם עלולים להפוך, על פי מחקרים עדכניים, לבני אדם בוגרים חולים יותר ומועדים לסכרת, השמנה, מערכת חיסונית חלשה ועוד.
+ עוברים שנולדים בניתוח לא מתוכנן ולאחר שחוו לידה אפילו חלקית, נולדים עם פלורת מעיים דומה לזו של תינוקות בלידה וגינלית!
מצבה הנפשי של האם. ההורמונים השותפים בתהליך הלידה מכינים את האם לטיפול בתינוק וחיבור אליו. ניתוח ללא תהליך לידה מתורגם בגוף כאובדן – היה תינוק ברחם ועתה איננו. נשים נוטות לסבול יותר מדכאון לאחר לידה ומצבי דכדוך כאשר לא חוו כלל התחלת לידה.
כשהניתוח אינו כורח המציאות – יש לכן יותר מ-80% סיכוי להמנע ממנו. לחסוך את כל הנזק גם לאם וגם לעובר ולזכות בלידה בריאה.
+ זהו סיכוי שכדאי לקחת ולנהל סיכון בהתאם – אופציית הניתוח הלא מתוכנן תמיד קיימת.
+ לא חייבים להגיע לחירום בניהול נכון של הלידה וכדאי לייצר "צמתי החלטה" מובנים מול הצוות. באיזה שלב עוצרים ומבצעים הערכת מצב לגבי ההמשך.
כשהניתוח הכרחי אך לא חייב להיות מיידי- תשקלו את היתרונות מול החסרונות. אולי כדאי לוותר על הנוחות והתכנון מראש, לטובת הרווח שניתן להפיק מתהליך הלידה ההתחלתי. הרווח הזה הוא לא לימים הקרובים אלא לאורך כל ימיו חייו של התינוק שלכן.
**** הידעת? ****
<<< אפידורל >>>
נתחיל מהמשפט המפורסם: "אפידורל היא לא מילה גסה!" לפעמים הוא יכול להיות ברכה.
1. היסטוריה: הפעם הראשונה בה נעשה שימוש של אפידורל בלידה היה בשנת 1909, ע"י רופא גרמני בשם וולטר שטוקל. מעשה מדובר היה בשכלול שיטה ששימשה לביצוע ניתוחי גפיים. הוא נתן אפידורל ל-141 יולדות, והשמועה עשתה לה כנפיים. ב-1931 המציא רופא רומני בשם בוגדאן אבורל את הצינורית המוכרת, שמזליפה אפידורל לאורך הלידה, ומשמשת אותנו עד היום.
2.. מה זה בכלל: המילה "אפידורל" היא קיצור של "הרדמה אפידוראלית". למרות שמקובל לחשוב ש"אפידורל" הוא שמו של החומר המוזרק, השם ניתן בגלל מיקום ההזרקה בגוף היולדת: אזור בשם "החלל האפידורלי" שנמצא בעמוד השדרה. חלל זה מקיף את תעלת העצבים של חוט השידרה. הזריקה תרדים את פלג הגוף התחתון, כולל הרגליים, משמע חל איסור לרדת מהמיטה. האפידורל יחליש את הצירים וישנן נשים אשר לא ירגישו אותם כלל. שוב, תלוי בקוקטייל..
3. מי הוא "המושיע"? אך ורק רופא מרדים מבצע את הפרוצדורה של מתן אפידורל. החומר המוזרק הוא בדרך כלל חומר הרדמה נפוץ בשם לידוקאין (נגזרת של קוקאין), ולכל מרדים יש "קוקטייל" אישי אשר מורכב מחומר מרדים וחומר משכח. המינונים גם משתנים מאישה לאישה. הזריקה תתחיל להשפיע תוך כ 15 דקות.
4. מתי כבר אפשר?? דבר ראשון: עירוי. העצבים הראשונים המושפעים מן האפידורל הם העצבים המשמשים לשמירת לחץ הדם התקין בגוף. לכן, לפני שנותנים זריקת אפידורל, חייבת האישה לקבל עירוי של ליטר נוזלים, כדי לשמור על לחץ הדם לאחר הזריקה. החדרת הנוזלים לוקחת כ-20 דקות (את העירוי משאירים לאורך כל מהלך הלידה). לכן היולדת תחובר גם לקטטר (לצורך מתן שתן). את הזריקה ניתן לקבל בין פתיחה 4-8 ס"מ אם כי ישנם מצבים בהם ניתנו זריקות בפתיחה קטנה או גדולה מזו. שום דבר לא חקוק בסלע.. מחקרים הראו כי מתן אפידורל בפתיחה קטנה מידי עשוי להאט את קצב התקדמות הלידה ולפיכך ישנה עלייה בסיכויים כי הלידה תסתיים בניתוח קיסרי.
מכיוון שלרוב לא ידוע מה גרם להיפרדות השליה, קשה גם למנוע אותה. אולם ניתן להקטין את הסיכון במהלך ההריון, להמנע מפעילויות שעלולות לגרום לחבלת בטן. בנוסף להיות במעקב אם האישה עם היסטוריה של היפרדות שליה/ יתר לחץ דם/ רעלת הריון ולבחון את המועד המועדף ללידה.
הפרדות שיליה וניתוח קיסרי
ניתוח קיסרי הוא גורם סיכון להפרעות בתפקוד שיליה, שיליית פתח (חוסמת את צוואר הרחם - לא ניתן ללדת וגינלית) שיליה נעוצה (משתרשת בצורה לא תקינה ולא נפרדת מהרחם עם יציאת התינוק, לעתים משתרשת בצלקת, ההמלצה היא לניתוח קיסרי מתוך חשש לדימום וצורך לנתח לניתוק השיליה מקיר הרחם) והפרדות שיליה כאשר הסיכון עולה מניתוח לניתוח.
במחקרים (לא מהשנים האחרונות לצערי) עלה כי הסיכון להפרדות שיליה לאחר קיסרי עולה ב-30% ולאחר שני ניתוחים 40% ואף יותר, גם אם הסיכון המוחלט עדיין נמוך יחסית (אחוזים בודדים). לאישה שבעברה הפרדות שיליה יש סיכון פי 5 להפרדות שיליה גם בהריון הבא ולסיכונים נוספים כמו משקל לידה נמוך ולידה מוקדמת. הסיכון המוחלט הוא עדיין באחוזים בודדים. גם מרווח קצר בין הלידה להריון הבא (פחות משנה) מעלה את הסיכון להפרדות שיליה בהריון הבא.
האם הפרדות שיליה שוללת ויב"ק? לא בהכרח. אצל כל אישה מתבצעת הערכה בהתאם להיסטוריה והמאפיינים שלה. כאשר יש ברקע שני קיסריים ויותר, ההמלצה הגורפת והמוחלטת תהיה קיסרי חוזר סביב שבוע 37-38 תוך מעקב, יחד עם זאת כל אישה זכאית לנהל את הסיכונים שלה ואת הבחירות שלה בהתאם לשיקוליה. חשוב להגיד שהסיכון אמנם עולה משמעותית, אבל הסיכון המוחלט עדיין לא מאוד גבוה, כשבהשוואה האישה צריכה לבחון את הסיכונים של קיסרי חוזר, שמעלה גם את הסיכון לה ולסיבוכים בהריונות הבאים.
